在当代医疗保障体系内，医保基金扮演着极其关键的角色，确保了广泛民众的医疗开销得到保障。但是，一些医疗服务提供者和个体通过不正当手段进行欺诈骗保，严重损害了医保基金的健康和稳定。
2024年，专项整治医保基金违规问题将关注于“假性病人”“伪造病情”“虚假发票”等范畴，拓展至真实医疗活动中的非法行为，并包含医院关键区域与重点药品。以下小编整理了常见于医疗机构的虚假操作，以供参考。
一、医疗机构常见虚假行为
1. 虚假计费
计费虚假是医疗服务机构中常见的一种诈骗骗保方式，主要涉及未提供的检查、治疗、诊疗项目或药品、材料记入医保基金结算中。
比如，部分机构可能夸张药物使用量，或对已损坏的设备进行收费。此举不仅加大了医保基金的压力，还导致了医疗资源的浪费。
具体例子：
- 药物、材料、诊疗项目收费超出实际使用数量，或未使用却收费。例如，一家医院在进行CT扫描时，实则只扫描了一个部位，却在账单上列出多个部位扫描的费用。
- 设备已损毁无法使用，却对应收取某些诊疗项目的费用。有医院的X光机已经报废，却仍向患者收取X光检查费。
2. 提供虚假凭证
医疗机构提供的虚假药品、材料及设备票据、证明或虚构票据也属于典型的骗保行为。
表现为供检查的虚假药品赠送依据或虚构的同行单、发票等。这使得审计和监督工作更加复杂。
3. 错误医疗服务
错误医疗服务通常涵盖使用他人身份就医和伪造医疗文件。
一些医院未严格核查参保者身份，导致他人假冒就诊；医疗机构和医务人员还可能利用参保者信息，伪造病情声明、病程记录、医嘱等，进而给医保基金带来损失。
4. 虚假住院
诱导住院和虚挂床位是两种常见的虚假住院方式。通过不正当手段吸引参保者住院，如提供免费餐宿、接送等，进而虚构医药服务欺骗医保基金。
虚挂床位则是为未达住院标准的患者办理住院手续，从而侵占医保基金。
二、门诊和诊所常见违规现象
门诊和诊所的违规主要出现在基本管理和信息管理层面。如未核查患者身份导致他人冒名就诊；药品管理不规范，缺乏真实完整的进销存记录等。
基础管理-
- 实名制就医：未遵守患者身份核验规定，容易产生身份顶替。
- 药品和材料管理：管理不善，未执行定期盘点，购销存记录不全、不真实。
信息管理-
- 信息变更登记：未按规提交或备案新增设备或诊疗项目，致医保基金支付异常。
- 数据上传：未诚实上传医保患者就医、结算等数据，导致信息不符。
三、违规支付行为
医保基金的安全不仅受到虚假服务的影响，违规支付同样不能忽视。包括盗取或欺诈个人账户资金、将非医保目录项目替换为目录内项目报销等，都给医保基金造成巨大伤害。
- 个人账户滥用：医疗服务机构协助参保人员将医保卡换取非医疗商品甚至现金，严重违反政策。
- 项目换算报销：将医保支付范围外的药品、商品、医疗器械等替换为医保内项目，窃取医保基金。
四、如何防范医保基金非法行为？
为有效防范和打击医保基金非法行为，需采纳多项改革措施。以下是若干建议：
1. 强化宣传教育
通过多渠道向公众和医疗服务提供者普及医保政策，宣传非法行为的害处，倡导大家主动反对和举报违规。
2. 完善数据监控系统
应用大数据和人工智能技术，构建完善的医保数据监管系统，对异常数据实时预警和处理，从根本上消除非法行为。
3. 增强法律规制力度
严格执行现行法规，并及时修订完善相关政策，加强对非法行为的惩处力度，形成有效威慑。
4. 建立奖励举报系统
鼓励公众和医务工作者举报非法行为，对于实名举报并查实的，给予奖励，增加社会监督动力。
5. 实施定期培训和考核
对医保审查人员和医务人员定期进行培训和考核，确保他们了解最新医保政策和管理要求，提升监管能力。
写在最后
总体而言，医保基金的安全不仅关乎每位参保者的利益，也关系到医疗保障体系的稳定和健康。
通过揭示个体和医疗机构的非法行为，并结合有效的监管与预防措施，我们相信能在2024年的专项整治活动中达到显著效果，为民众提供更加稳定可靠的医保服务。
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