碎石疗效不佳,是再碎还是改做微创？

碎石人时常遇到体外碎石疗效不佳的患者，是选择继续碎石治疗呢还是放弃改做微创呢？往往很纠结不知所措，建议仔细看完以下内容，找回信心。这里先看2个病例：

图1

（图1）这是一例历经3次碎石治疗的前后对比X光照片，因为没有标注日期，已经分不清哪是碎石前哪是碎石后了。结石位于肾下盏，碎石前后形态密度变化不明显，患者复诊没有发现明显结石排出。尽管结石大小属于碎石范畴，但是结石密度高、脆性低，即使再碎一次有部分破碎，也不一定达到满意结果，考虑冲击波累积损伤，这就需要我们碎石人“及时止损”，不要再碎下去了。

图2

（图2）这个是输尿管末端结石，碎石冲击1000次和2000次比较，形态密度变化不明显，第3天肾绞痛加重来诊要求复碎。膀胱壁段结石，存在“生理包裹”，冲击次数增加，结石尽管破碎，然水肿加剧会导致包裹加剧，肾内压增高肾绞痛自然加重，所以碎石次数“适可而止”很重要 。建议对症处理观察1周，待水肿消退后复查再决定是否需要复碎。该患者第6天排出碎石屑3枚，痊愈。

上尿路结石体外碎石安全专家共识认为：体外碎石疗效判定可参照以下标准：

1 结石排净:腹部X光平片 超声显示体内无碎石颗粒;

2 完全粉碎: 腹部X光平片和(或)超声显示残石长径<4 毫米;

3 部分粉碎: 腹部X光平片和(或)超声显示残石长径≥4 毫米;

4 未粉碎: 腹部X光平片和(或)超声显示结石主体变化不大。

那么对于碎石疗效不佳的患者，是继续选择继续碎石治疗还是改做微创呢？“术后影像学随访和二次干预的必要性由医师酌情考虑”。如何酌情考虑？在排除碎石机设备因素后，这里有个经验总结：

1 一周后来诊，结石位置变化与否。有变化，说明结石有移动，不存在包裹粘连或者是结石离开包裹粘连位置了；

2 结石位置如果没有明显移动，则在X线平片下比较结石碎石前后形态密度变化，或者变化程度来确认结石是否破碎；

3 结石位置如果没有明显移动，B超复查积水程度变化，若加重则不建议复碎，若减轻或消失，则可“酌情考虑”复碎；

4 确定碎石术后有无碎屑排出。有碎屑排出说明结石以下输尿管堵塞狭窄的可能性不大；

以上各因素，如果有2条符合，建议碎石人可以选择复碎！

这里要强调一点，选择再次碎石治疗时，建议采取改变体位改变冲击波方向的办法。通过改变冲击波聚焦入射方向的办法，不仅会产生更好的效果，还可以减轻冲击波焦斑区域累计损伤【1】。

【1】王友志.体外碎石实践经验与排石机应用【M】.郑州：郑州大学出版社，2022.