夏庆华|前列腺癌的全程管理

编者按

2019年5月24日-26日，山东省研究型医院协会激光泌尿外科学分会第一届第二次全体会议暨第七届泰山论坛顺利召开。与会的泌尿外科专家教授共计400余人，学术讲座、手术视频直播精彩纷呈，各位业界同道相互探讨、共同提高，旨在更好地服务于社会。经授权，学习联盟将转播大会精彩内容，敬请期待！

本期由山东省立医院泌尿外科四区主任夏庆华教授为大家分享'前列腺癌的全程管理'。

病例一

-寡转移性前列腺癌-

➤临床资料

72岁，男性，初始PSA 112ng/ml，cT2b，GS：4 4=8分，既往高血压病史，主诉背部疼痛。CT示盆腔肿大淋巴结，骨扫描是骨转移（低瘤负荷）。

➤治疗

• 手术 ADT

• 放疗 ADT

• ADT 多西他赛化疗

• ADT 阿比特龙

• ADT 恩杂鲁胺）

1）ADT 多西他赛化疗能够使转移性激素敏感性患者获益，但主要用于高瘤负荷患者；

2）无论低瘤负荷患者还是高瘤负荷患者均能从ADT 阿比特龙（OS及PFS）或ADT 恩杂鲁胺（仅PFS，OS结果有待长期随访数据揭晓）获益；

3）低瘤负荷患者能从系统治疗 原发灶放疗中获益；

4）原发灶减瘤手术或放疗在转移性前列腺癌治疗中的作用还有待进一步研究证实。

病例二

-M0去势抵抗性前列腺癌(M0 CRPC)-

➤临床资料

61岁，男性，2014年接受过前列腺癌根治术。

术后病理提示：pT3a，N1，GS：4 4=8分，术后接受ADT，4年前PSA开始反弹，目前PSA 6ng/ml，倍增时间5个月，无任何症状，影像学检查未发现明显转移灶。

该患者体能状态良好（ECOG=0），尿控恢复好。

➤治疗

• 积极治疗

• 等待观察

1）给予PSA DT<10个月的M0 CRPC患者恩杂鲁胺(ROSPER研究)或阿帕鲁胺（SPARTAN研究），能够延长患者的无转移生存率；

2）对于PSA DT>/=10个月的患者，可以考虑观察等待；

3）新型的精准影像功能或许会评估M0 CRPC的疾病状态。

病例三

-M1去势抵抗性前列腺癌（M1CRPC）-

➤临床资料

患者54岁，初始PSA 80ng/ml，GS：4 5=9分，全身多发骨转移（高瘤负荷），给予ADT 阿比特龙，初始阶段有效后PSA反弹，主诉背部疼痛，需服用镇痛药物，且排尿困难症状加重。

➤治疗

• 多西他赛

• 卡巴他赛

• 恩杂鲁胺

• 镭-223

• Sepuleuel-T免疫治疗

1）新型内分泌治疗失败后建议序贯多西他赛化疗；

2）M1 CRPC患者考虑基因检测，对于DNA损伤修复基因突变的患者可以考虑给予PARP抑制剂或铂类化疗；

3）对于微卫星不稳定（MSI）患者考虑给予免疫检查点抑制剂治疗（PD-1或PDL-1抗体）。

早期/局部进展期前列腺癌的管理

治疗选择

-早期PC-

➤预期寿命<10年

等待观察(Watching Waiting)

➤预期寿命>10年

• 根治性手术治疗±盆腔淋巴结清扫(RP±PLND)

  -低危患者不做淋巴结清扫

  -中危且淋巴结侵犯风险超过5%或高危患者做eLND

  -pN 给予辅助ADT治疗

• 外放射治疗(EBRT)或近距离照射(brachytherapy)

  -根治性放疗：中危患者（ADT 4-6月）；高危患者或pN （ADT 2-3年）辅助内分泌治疗

  -术后放疗：辅助放疗：pT3，或切缘阳性，或GS>8

  -挽救放疗：术后PSA可检测到或从不可检测升高至可检测到

• 主动监测(Active surveillance)

-局部进展期PC-

➤绝大部分局部进展期患者首选

• 体外放疗(EBRT)或近距离照射(brachytherapy) 长期(2~3年)雄激素剥夺治疗(ADT)(NCCN指南1类推荐)

➤部分预期寿命>10年，身体状况良好的患者，T3a期或T3b-T4期患者(瘤体较小，未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定)

• 前列腺癌根治术(RP) 辅助内分泌治疗或辅助放疗

• 根治术前的内分泌新辅助治疗适用于T2、T3a期患者

➤无法行根治性手术或放疗的患者

• 内分泌治疗 (雄激素剥夺治疗ADT/全雄阻断治疗CAB/单一抗雄激素治疗，如比卡鲁胺150mg)

新辅助内分泌治疗

辅助内分泌治疗

-前列腺癌根治术后内分泌治疗精准管理 -

ADT: 雄激素剥夺治疗；CAB: 联合雄激素阻断；RP:根治性前列腺切除术

RT: 放疗；AS:主动监测

*GS = Gleason score; ISUP = International Society for Urological Pathology

转移性前列腺癌的治疗及随访

-小结-

1. ADT始终是转移性前列腺癌的基础治疗；CAB是优选方案。

2. 研究及最新Meta分析显示，CAB方案较单独去势改善晚期转移性患者的OS和PFS，且安全性相当。

CRPC的持续内分泌治疗

-小结-

1. 持续ADT是CRPC治疗的基石

2. 在使用50mg比卡鲁胺CAB后生化复发的患者人群中，抗雄加量至150mg仍有部分患者PSA获益，且无药物相关不良事件，因此，比卡鲁胺加量可能对CRPC患者有一定获益

总 结

• 根治性治疗与内分泌治疗联合管理局限期/局部晚期前列腺癌

  -新辅助ADT缩小肿瘤体积，增加手术的可能

  -辅助ADT推迟复发，延长总生存

  -生化复发后挽救性ADT改善患者生存

• 最大化转移性前列腺癌患者的获益

• 维持去势水平是CRPC治疗的基石

通过内分泌治疗与多种治疗手段的综合运用，并结合适宜的随访方案，优化前列腺癌的全病程管理，改善患者总生存。

-作者简介-