第 2043 期
作者 / 张智琳 广州市中医医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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傅山，字青主，是明末清初杰出的书画家、思想家、医学家，其传世医书主要有《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》《大小诸症方论》等，对后世有重要影响。笔者在研读傅氏的医学著作时，发现其辨证详明、用药纯和，宗古贤之法但又不乏创新，他所提出的“病在下而求诸上”诊疗思路就是亮点之一。
其实，“下病上治”的治疗思路早在《内经》就被明确提出。《素问·五常政大论篇》说:“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”《灵枢·终始》亦说:“病在下者，高取之”。傅青主在著作中对此法有较多论述，并专开一章节《病在下而求诸上》归纳总结该观点。他所治的“下病”是指腰部以下的疾患，包括淋证、便秘、痔疮、各种男科病、下肢萎软或疮肿之疾，所取之“上”主要是指上焦的心肺。兹就傅青主“下病上治”的诊疗思路作一浅析。
心与小肠相表里，彼此络脉相通，脏腑之气互通，病理情况下心火移热小肠，可出现尿少、尿热赤、尿痛等症状。另一方面，手厥阴心包经与手少阳三焦经相表里，而“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《灵枢·本输》曰：“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。”可见，心、心包络的功能和小便通利与否有一定关系。
傅青主在《傅青主男科·浊淋门》中提到：“浊淋俱属热证”“浊多虚，淋多实”。“如尿血用凉血利水药不效，宜清心莲子饮”。清心莲子饮中石莲子宁心安神，人参益气养心，“若清心不止，再加升柴”(《傅青主男科·病在下而求诸上》)。治疗膀胱之气化不行所致的小便不通，方用人参、茯苓、莲子、白果、甘草、肉桂、车前子、王不留等。“此方妙在用人参、肉桂，盖膀胱必得气化而出，气化何也？心包络之气也，既用参桂而气化行矣”。
肺与大肠相表里，历代医家都认为便秘与肺脏功能失司有密切关系。《中藏经》曰：“大肠者，肺之腑也……肺病久不已，则传入大肠……寒则泄，热则结”(《中藏经校注》)。朱丹溪指出：“余观古方，通大便皆用降气之品，盖肺气不降，则大便难传送，用杏仁、枳壳、沉香、栀子等是也。(《丹溪心法·论通大便禁忌》)”这与张仲景在麻子仁丸中使用杏仁的思路是一脉相承的。
傅青主继承古贤的理念，认为“大便不通，此症人以为大肠燥也，谁知是肺气燥乎？盖肺燥则清肃之气，不能不行于大肠，而肾经之水，仅足自顾，又何能旁流以润涧哉！方用：熟地、元参、升麻、牛乳、火麻仁……一二剂必大便通。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方 此方不在润大肠而在补肾及清肺，夫大肠居于下流，最难独治，必须从肾以润之，从肺以清之，启其上窍，则下窍自然流动通利矣，此下病上治之法也。(《傅青主男科·大小便门》)”此亦即叶天士所言：“天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。(《临证指南医案·肠痹》)”而在治疗便血或兼泄泻时，则主张清肺热，并在《傅青主男科·病在下而求诸上》这一章节中写道：“如治便血用止涩之药不效或兼泄泻，须察其脉……右寸洪数，是实热在肺，宜清肺，麦冬、花粉、元参、枯芩、桔梗、五味子、枳壳等味”。
肺朝百脉主治节，通调水道又主气，对全身气血精津的生成和输布都有很大作用。而且五行属金，克木生水，与肾为母子关系。另外，肺主肃降，肝主升发，为气机调畅的一个重要环节。《证治汇补》曰：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。”傅青主在治疗阳强不倒的经验中提到：“此虚火炎上，而肺气不能下行故耳，若用黄柏知母煎汤饮之，立时消散，然自倒之后，终年不能振起，亦非善治之法也。方用元参、麦冬、肉桂。此方妙在用元参以泻肾中之火，肉桂入其宅，麦冬助肺金之气，清肃下行，以生肾水，水足则火自息矣，不求倒而自倒矣。《傅青主男科·肾病门》)”
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