瘀热和郁热的治法与变通

 我曾在本公号（王老头的自留地）介绍活血凉血透热法，以血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减为代表方剂。如何加减，背后自有逻辑。

 这治的是瘀热互结，病在血分，以肝为主，所以疏肝的柴胡、枳壳得用，有它们理气活血效果更佳。桃红川芎赤芍自然不用说，生地凉血养血，当重用，一般60克。桔梗载药上行，而病多不在上焦，不用。青蒿鳖甲汤取青蒿、鳖甲即可，鳖甲从血分透热到气分，青蒿领之出表，如不用青蒿，则病人觉得皮下燥热。唯青蒿需单煎，且不能太少，至少10克。至于丹皮，虽书上说有活血之功，实际体会不明显，去留随心。当归、生甘草、知母偶尔用之。

 然而，这种治法虽能取得显效，却常清热不及而致热郁下焦，故牛膝多不用。火郁发之，然后清之，柴胡、升麻、知母、黄柏、玄参。火盛则阴虚，重用生地。为防此弊，兼利二便，可同时加用滋肾丸，或在汤方中加用玄参。

 也有一种病人，起步就是热郁下焦，上法治之。下焦之火是相火，肝胆寄存相火，故治疗一段时间后，可见下焦火减而未退，同时从左脉尤其是左关测知血分有了瘀血和热。火盛阴虚，血虚而瘀，顺理成章，只不过一开始没表现出来罢了。

 那么，这时既要火郁发之清之，又得活血疏肝，要合用血府逐瘀吗？火在下焦，再用枳壳往下行气似有不妥。这时当以川芎、郁金、赤芍来疏肝活血，柴胡、升麻来升提下焦郁火，兼助前药疏肝，知母、黄柏、玄参、生地清火凉血，如此上述两法可并行不悖。验之临证，疗效尚可。