中医类方 之 承气汤类方（四）

肚子里憋着一股气，相信中医一定能给你一剂承气汤，让你酣畅淋漓，六腑通畅。如果按照某乎、某园上的讨论，中医早就完了，没有深入学习过中医、运用过中医、身处中医临床的人如何能讨论出中医的前途，九折其臂而成医兮，为了中医药，继续努力！

本篇将介绍吴鞠通《温病条辨》中几张承气汤类方。对于温病与伤寒的鉴别，《难经·五十八难》：“伤寒有五，中风、伤寒、湿温、热病、温病。”在之前文章重温临床常用方剂200首（181-190）中有提及。再来重温一下：

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本篇将从第19-24首介绍。

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第19首

增液承气汤

【组成】玄参一两，麦门冬、生地黄各八钱，大黄三钱，芒硝（冲）一钱五分。

【用法】水八杯煮取三杯，先服一杯，不知再服。

【功用】滋阴增液，泄热通便。

【主治】温病热结阴亏，燥屎不行，下之不通，口干，舌绛苔黄。

出自吴鞠通·《温病条辨》。温病伴网阳明病。热结于阳明胃肠，津液受邪热灼耗，大便燥结不得行。燥屎不下，热愈盛，津液渐竭，致燥屎在肠中，虽下之亦不通，即吴鞠通所说“津液不足，无水舟停”之意。法当甘凉濡润，以滋阴清热，咸苦润降，以软坚泄下，使阴液来复，自屎得下，则热结可除，津液得复，自然邪去正安。方用玄参、生地、麦冬，能滋阴液，润燥滑肠；配合芒硝、大黄软坚润燥，泄热通下，合成攻补兼施之剂，是“增水行舟”之法。

《温病条辨》指出，阳明温病，大便不通，如属津液枯竭，水不足以行舟而燥线不下者，可间服增液汤以增其津液。若再不下，是燥结太甚，宜予增液承气汤缓缓下之。说明热结阴亏，燥屎不行之证，有虚实夹杂者，使用下法，应加审别。本方主要用于热结阴亏的便秘证。若痔疮日久，大便燥结不通，属于阴虚血少肠中燥热者，亦可应用。

这里并没有治疗温病的药物，加了玄参、麦冬、地黄。吴鞠通说是无水行舟，故而增水行舟。但是在《伤寒论》中有六七日不解的大便，也没有加“增液”之药，而是用大承气汤，比增液承气汤多用枳实和厚朴。这里就可以做一个厚朴、枳实与玄参、地黄等作用的对比。吴鞠通这里是温病合上阳明病，但太阳病也包括了温病，吴鞠通这样处理，我们就当是对《伤寒论》运用的一种变化。难道张仲景就没考虑到承气汤要补津液的吗？在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，有三个“急下”证：

   第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，便难，身微热者，此实也，急下之，宜大承气汤。”

   第253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”

   第254“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

祖师爷张仲景在津液耗散很多的急症下都没有运用补津液之药。一个“急下存阴”便让人惊叹不已。（这里不再深入，日后做专门论述。）

第20首

牛黄承气汤

【组成】安宫牛黄丸二粒化开调生大黄末三钱

【用法】先服一半，不效再服。

【功用】通便开窍。

【主治】阳明温病，下之不通，邪闭心包，神昏舌短，饮不解渴者。

出自清·吴鞠通《温病条辨》卷二方。阳明温病，下之不通，邪闭心包，内窍闭阻，证见：舌短神昏，饮不解渴等危象，实有闭脱之危，而阳明大实不通，则有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾。故以牛黄丸开手少阴之闭；以生大黄急泻阳明之实，救足阳明之消。此为两少阴合治之法。

在《伤寒论》中早有三个“少阴病急下证”：

   第320条“少阴病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承气汤。”

   第321条 “少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口乾燥者，可下知，宜大承气汤。”

   第322条“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

第21首

导赤承气汤

【组成】赤芍药、生大黄各三钱，生地黄五钱，黄连、黄柏各二钱，芒硝(冲)一钱。

【用法】水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。

【功用】泻热通便，利尿通淋。

【主治】阳明温病，大便不通，小便赤痛，时烦渴甚者。

出自清·吴鞠通《温病条辨》卷二方。火腑不通，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴而痛。方用黄连、黄柏之苦通火腑，泻下湿热；大黄、芒硝承胃气而通大肠；芍药、生地滋阴清热凉血。此方为大、小肠同治之法。

第22首

宣白承气汤

【组成】生石膏五钱，生大黄三钱，杏仁粉二钱，瓜蒌皮一钱五分。

【用法】水煎，先服一半，不知再服。

【功用】宣肺化痰，泄热攻下。

【主治】阳明温病，腑气不通，肺气不降，便秘，痰涎壅滞，脉右寸实大者。

清·吴鞠通《温病条辨》。“宣白”即是宣肺，肺在五行属金，色白，故以白代指肺。诸症之起皆因肺气不降、腑气不通，故治当降肺气、通腑气为要。方以大黄逐肠胃之结而通腑气；石膏、瓜蒌清肺胃之热；杏仁宣肺气之痹，共成脏腑合治之法。

第23首

护胃承气汤

【组成】生大黄、玄参、细生地、麦门冬(连心)各三钱，丹皮、知母各二钱。

【用法】水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便再服。

【功用】滋阴清热，润肠通便。

【主治】下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者。

出自清·吴鞠通《温病条辨》卷二方。温病下后，邪气已净，必然脉静身凉。邪气不净或延至数日邪气复聚于胃，则须再通其里，但正气日虚一日，阴津日耗一日，必须注意防护其阴，不可稍有鲁莽。小承气汤之枳、朴有伤气劫阴之嫌，不适于下后阴伤者，是故方以玄参、生地、麦冬增液润肠，大黄泻热通便；知母、丹皮清解邪热。全方甘苦合化而护养阴，通腑泄热。

第24首

犀连地黄汤犀连承气汤

【组成】犀角汁二瓢(冲)，黄连八分，枳实一钱半，鲜生地黄汁六瓢(冲)，生大黄三钱，金汁一两(冲)。

【功用】泄热通腑，凉血醒神。

【主治】热结在腑，上蒸心包，神昏谵语，甚则不语如尸，大便不通，小便涩。

出自清·俞根初、何廉臣增订，徐荣斋《重订通俗伤寒论》。邪热炽盛，燔灼营血，内陷心包，扰乱神明，故见神昏谵语，甚则不语如尸；津为热耗，而致大便不通，小便赤涩。方用大黄攻下邪热，荡涤热结；枳实破气消滞；黄连、金汁清热解毒；犀角汁凉血解毒；地黄汁养阴凉营。

据于以上方剂，可以看到后世医家如何在《伤寒论》基础上加减运用。即使后世医家发展出千条万枝，亦要追溯根本，一百个人根据《伤寒论》有一百种变化，也算得上是一百种发展。