2022.10.18
百日筑基第五十二天
五运有纪，六气有序，四时有令，阴阳有节，皆岁气也。人气应之以生长收藏，即天和也。设不知岁气变迁而妄呼寒热，则邪正盛衰无所辨，未免于犯岁气、伐天和矣，天枉之由，此其为甚。
——《类经十二卷十一》
岁气是什么呢？天地之间的五运六气，天地之间的四时阴阳，也就是说岁气是它们的节律。人要顺应天地之间的五运六气四时阴阳，我们体内的升降浮沉、生长收藏应了天地之间的岁气的时候这就叫天和。说你只知道我们体内的寒热虚实而不去顾及我们体内岁气和体外岁气的这种合拍，那这在临床上就叫犯岁气，伐天和。不免让一部分病人出现夭枉。
李东垣有类似张景岳这种理解，他提出来本四时用药，随时用药。
凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉。化者，脾土中造化也，是为四时之宜也。
但言补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也;但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉!
——《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》
李东垣说了那么一大段话，一读，也就明白了，李东垣就是告诉我们应该顺应天地之间的春升、夏浮、秋降、冬沉。这段话大约我们可以这样理解，在李东垣的认识里面，天地之间有春升、夏浮、秋降、冬沉，那么我们人体内也是有春升、夏浮、秋降、冬沉的。反过来药物也是有它的升浮降沉的偏性的。
我们临床上医生治病无非就是用药物的偏性纠正人体内升降浮沉的过与不及来顺应天地之间的升降浮沉。使得人体气机的升浮降沉与天地之间的四时变化一致。做到我们体内升降浮沉和体外升降浮沉的合拍。这大约就是李东垣笔下所说的随时用药，本四时用药法。这种用药法对我们理解李东垣内伤学说的临床体系是极其重要的。这种用药法是在内经必先岁气，无伐天和的指导下构建的。
从药类法象角度比较平胃散与厚朴温中汤
平胃散方:苍术 陈皮 甘草 厚朴
湿化成:苍术、陈皮、甘草
热浮长:厚朴
厚朴温中汤:厚朴 草豆蔻仁 干姜 木香 陈皮 甘草 茯苓
热浮长:厚朴 草豆蔻仁 干姜 木香
湿化成:陈皮 甘草
燥降收:茯苓
在内外伤辨惑论里面平胃散方是出现在应春的饮食劳倦论方后加减里面。而厚朴温中汤是在应秋的肺之脾胃虚的正方中。它们出现的场合是不一样的。我们从这两张方子的组成和出现的场合，我们只要仔细一思考一分析。我们就可以得到以下这么个结论。
平胃散方是以湿化成类的药物为主组成的，重在运脾治胃，它涉及到春夏秋冬的这种偏性极少，是普适于四时的通用方。
厚朴温中汤是在平胃散的基础上进行了改造，改造成了以热浮长类的药物为主组成的，重在以味厚发热之品治疗客寒，而不重在运脾治胃，同时佐用茯苓以应秋冬。
[回顾疑问]
李东垣最擅长标本同治，经常合寒、热、补、泻于一方，但为什么厚朴温中汤方只祛邪，而不顾及扶正?
正虚为本，邪实为标。先治其标，后治其本。李东垣用药常例里面提到这种用法，但并不都是这样。
凡治病者，必先治其本，后治其标...除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。
--王好古 《汤液本草.标本阴阳论》
夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（或者说主症是疼痛，痛无补法，先予祛邪，待气温胃和，痛自止矣之后，再治正虚。）
-- -《金匮要略藏府经络先后病脉证第一》
以上标本治疗先后的两种理解好像也是符合临床的。
李东垣补泻同施、标本同治，多用于治疗内伤病证，内伤为本;而厚朴温中汤证主要治疗客寒外感病证，外感为本。
厚朴温中汤重在祛邪，这也是符合先治其本的治疗原则。也就是说我们对本的认识不一样了。实际上它仍然是符合先治其本。
我们在这种仔细的区别和仔细的斟酌中会影响我们的临床思维，让我们的临床思维更细腻一点，是有一定好处的。
[回顾疑问]
李东垣最擅长的手法是用风药治疗寒湿证，而厚朴温中汤主治的是寒湿气滞证，为什么李东垣在厚朴温中汤方中不加入风药呢?
凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁。夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法春宜吐，象万物之发生，耕耨科斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。
经云:夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣.如春夏而下，秋冬而汗，是失天信，伐天和也。
——《脾胃论·用药宜禁论》
李东垣这里提到时禁，大约是我们处方用药治病必须顺应四时，我们不能逆着四时来
厚朴温中汤方证治疗的是秋冬客寒之证，因此方中没有用风药升浮，而是选用属燥降收类的茯苓顺应秋冬。
根据随时用药原则，如春夏之交出现厚朴温中汤证，我们可以在方中加入风药胜湿。
比如春寒，有一部分人胃就可以疼或者说北方的春夏之交，或者春季的后半段时段里面，有那么一个阶段，你比如暖气刚停的两三周时间，家里变得阴冷，有一部分病人就开始胃疼，等慢慢的气温逐渐变暖了，他的胃疼就会缓解，这时候也会出现厚朴温中汤证。那么这个时候在开厚朴温中汤的时候就会加一两味风药。
我们在临床上使用厚朴温中汤进行加减的时候也应该注意到春升、夏浮、秋降、冬沉，什么时候该应秋冬，什么时候该应春夏这大约就是李东垣说的☟
有病则从权，过则更之。
——《脾胃论用药宜禁论》
厚朴温中汤我们不要把它看做一张很固定的方子，他就给我说理的，我们只要明白了它的道理，我们在临床上就可以随症加减和随时加减，这大约也就是李东垣所说的☟
治法已试验者，学者当以意求其的，触类而长之，则不可胜用矣。
——《内外伤辨惑论·肾之脾胃虚方》
厚朴温中汤，主治寒湿气滞证，重在治邪、祛除寒湿。
理中汤、附子理中汤，主治中虚寒滞证，重在扶正祛邪、补中祛寒。
在我们的临床上，我们的用方用药前面刚说了，是需要讲究先后次第的。并不是说我们见虚都可以补，见实都可以泻。就和我们前面那两个医案里面提到的一样，先用厚朴温中汤取效，再用附子理中丸善后。这是很多中焦虚实错杂的时候我们经常所使用的治疗的一个次第。
如果我们把这个次第颠倒过来以后为先了，该用厚朴温中汤，我们直接用了理中汤或附子理中汤了，那当然效果就不好了。原因也就是我们开篇反复提到的一句话，参术之补，有碍寒湿之行！这句话我觉得应该成为我们临床上的一句名言。
当然还有一点，理中汤、附子理中汤是脏腑辨证用药法的产物而厚朴温中汤是升降浮沉补泻用药法的产物。这是不一样的，这种不一样需要在我们的临床用方用药过程中有意的去体会，去注意。
总结
这一讲，我们学习了厚朴温中汤方证与附子理中汤在治疗上的区别和配合。 临床上，当面对中焦寒滞证患者时， 我们需要明辨病机，注意用药次第，避免阻邪外出。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。
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