厥阴病 厥逆证之 寒厥

条文：340、353、354

340、病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

【解说】

四逆汤主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方剂。凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的严重阶段，如太阴病之腹痛下利、完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等，均可使用本方。此即《素问·至真要大论》所谓“寒淫于内，治以辛热，佐以苦甘，以咸泻之”之意。附子大辛大热，纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，先用尤能迅达内外以逐寒。干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气。甘草既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞。

附子含有乌头，为安全起见，煎制药物时，须文火久煎，以减低其毒性。

----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》

340、病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

厥证是各式各样的。上边(339条)说的是热厥，不过热轻而厥亦微。那么这一段，说的是沉寒客冷，积于下焦，也可以致厥的。

开始就说“手足厥冷”，这个是寒厥，虚寒之厥。“言我不结胸”者，上面没有病，没有结胸或者是胸满这种情况。那么小腹呢，“满”，上面没有病，病全在下焦。那么小腹满，可见在脐以上的上腹也不满，不光不结胸了。

“小腹满，按之痛”，肯定里头有结，有所结，这是“冷结在膀胱关元”，积冷结于膀胱关元这个部位，不是结于膀胱里头。寒它就下，热要上炎，这是个物理（特性），在人身上也如此。你看热，咱们说的结胸证，它是结于心下，热结于心下，热和水结于胸胁，主要是热的关系。那么寒它都是在下焦，沉寒积冷结于膀胱关元这个部位，所以小腹满，按着也疼。

(本条)这个他没说治法，治法也在其中了，这就是所谓“寒疝”之类的。将来研究《金匮要略》就有了，大乌头煎等都是治这个病的，后头大建中汤或者是附子粳米汤，都是治下面沉寒客冷，（本条）这个治法是在旁的章节说，在这里是概言之，说厥有热也有寒：厥有热深厥深、热微厥微的，厥也有下焦有寒的、积冷的。

353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

这个“大汗出”，总是由于发汗大汗出，不是汗出不止，要是汗出不止，这一段就是个死证。你们看看前面就知道了，(346条)“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死”。还没有底下这些证候呢！

那么（本条）这个就是说发汗，大汗出，虽然大汗出而热不去，这就是精怯邪胜了，这个“热”指的邪说的。

由于大汗出，伤津液了，所以“内拘急”；“四肢疼”就是阴寒的四肢疼，不是表邪了；“又下利厥逆而恶寒”，同时又有下利、厥逆而恶寒。既汗出又下利，津液亡失更厉害，所以津液亡失，则“内拘急”，这个“内”指的腹内、腹内组织枯燥，有抽的现象，拘急。“四肢疼”，就是血瘀滞，不通则痛嘛。由于虚寒太厉害了，血气瘀滞，那就疼痛，不是表证。又下利厥逆，而一味恶寒，这纯粹是阴虚证候（编者按：此处胡老指阴性虚证），所以那得赶紧用四逆汤救治。你看看这个地方，各家注解都错了，津液这样虚竭，而用大温大热的药，这就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机。津液哪儿来的？由胃来的，胃气不复，津液是不会恢复的，所以这个时候，稍用这种（滋阴的药马上就坏，非得)急以救胃不可，动用一点寒药都不行。腹内拘急而四肢厥，那么津液是虚竭到家了，由于什么呢？就是大汗出又下利，不能因为津液虚竭而来滋阴补液，那一来就坏了。所以这个时候，（假如医家）还要给吃生地、麦冬，在临床上常用滋阴，（说是）阴虚（我认为就大错特错）。（判断是否）阴虚，你看他证候。真是人身上机能衰竭了，那是一吃就死。咱们在临床上也常遇着这个事儿，就是咱们这（有的）医院也有这个事儿，那个（病）人，已经到最后了，虚竭到家了，还用独参汤呢，那不行啊！那非附子、干姜不可。你看看通脉四逆汤，他就把四逆汤又增量附子、干姜！他不搁人参，人参它微寒呐！所以咱们拿独参汤（救治上述病患），这些年我看到没救过活一个，吃来吃去就完蛋了。它（独参汤）不是救这种肢厥、津虚，它治不了。非得是附子、干姜这类药不可，与甘草配合。

这个地方要注意。（用滋阴药治疗阴性虚证）这很容易犯病的，尤其后世搞六味地黄汤搞惯了，遇着津液虚就来滋阴，那误人呐。可是真正有热、虚热的那一种情况，津液虚，那你用六味地黄太对了。没有热，一片虚寒，这个津液虚你还给吃（滋阴方药），什么意思啊？！这个地方很重要很重要的。

354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

“大汗，大下利”就是津液欲脱，那么他一定要厥冷。这也只有四逆汤这一法。

这地方都挺好，他这也是着重这一点，在这块儿反复这么说。这就是怕你（滥用）滋阴这个说法，赵养葵是首开其端，张景岳是促其大成，他净搞这些东西。他也有道理，就得真正的虚热证候，津液虚，是用那个（滋阴法子）；不是说是津液虚，就得那么来（滋阴）。

这个厥，它共计是28条，非常多，还有几条就讲完了。

--------摘自《胡希恕伤寒论讲座》

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340、病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

这一条论述冷结膀胱关元，厥阴经脏皆寒的证候。

“言我不结胸”，就是说医生见到手足厥冷当问心下疼不疼，按结胸的一些证候去问，患者可能“言我不结胸”。“小腹满，按之痛”，也没有蓄水或蓄血这样的证候。汉朝的文字很简洁，言我不蓄血，我也不蓄水，就是这些证都除外了，没有这样的实证、热证、蓄血、蓄水。手足厥冷，小肚子胀满，按之疼痛，脉见沉微，“此冷结在膀胱关元也”，这就是寒邪凝结在膀胱和关元了。

对于这一条也有争论，有人说张仲景的六经辨证根本就是无所凭的，厥阴是肝经，现在冷结在膀胱关元了，膀胱是足太阳膀胱，肝经怎么会出来足太阳膀胱的名词来了？所以就拿这句话来否定六经的事实。这种说法是很机械的，因为厥阴是从底下往上走小腹，所以肝经有寒就会出现小腹疼，咱们现在叫寒滞肝脉，张仲景叫冷结在膀胱关元，也可以说是经脏都有寒。

以前我们说的手足厥冷都指下利而言的，一般都和脾胃的虚寒有关。惟独这一条指出来“冷结在膀胱关元也”，说这种手足厥冷，小腹发胀满，属于冷结在膀胱关元，是寒冷滞结于肝经。张仲景没说治法，下面的当归四逆汤或者当归四逆加吴茱萸生姜汤，可以治疗这样的病。脉细欲绝的可用当归四逆汤，小腹冷寒的可以加吴茱萸生姜。

353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不同，这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别。

第353条“大汗出，热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证，大汗出以后热就要减去，大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内，反亡失于外。凡阳之亡于外者，必然是阴之亡于内，里寒外热，所以有内拘急。肚子里拘急，腹肌往里拘挛，拘挛就带有疼痛难受的表现，反映寒邪盛，寒性收引。因为阳虚而寒盛，四肢是诸阳之本，阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，所以不但内拘急而且四肢也疼痛。“又下利，厥逆而恶寒者”，这也是阳虚的症状。以上这些症状反映了阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，阳虚而外浮，有亡阳的危险，得用四逆汤，不能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细，四逆汤证就多了，主要有下利、恶寒。同时，少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险，所以寒盛的同时还有热不去，还有发热，这是四逆汤的特点。

第354条是大汗或者大下利以后而厥冷者，属于阳气微，所以它没有发热，没有阳气外浮的表现，也用四逆汤。有的注家提出，无热则阳气更微。经过大汗、大下后阴邪更胜，大汗、大下是病本身的一个症状，也是阳气不能固密，阴寒内盛的反映，应当固阳以消阴，用四逆汤。因为有手足厥冷，应该和当归四逆汤证做比较，一个是血虚而厥，一个是阳虚而厥。

--------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》

有关四逆汤证，本公众号推送的文章有：

1 太阳病变证辨治纲要之  辨标本缓急【原文:91、92】

2 太阴病本证之 太阴病脏证【原文:277】

3 少阴病本证 少阴寒化证之 四逆汤证【原文:323】

4 厥阴病  厥逆证之 寒厥【原文:353、354】

5 厥阴病  辨下利证之 虚寒下利证【原文:372】

6 厥阴病  辨呕证之  阳虚阴盛证【原文:377】

7 霍乱病证治  四逆汤证【原文:388、389】

四逆汤证医案部分，见“少阴病本证 少阴寒化证之 四逆汤证”文章中。

校对  │  朴杨子