金匮·痉湿暍三病比较

金匮·痉湿暍三病的比较

仲景把痉湿暍三篇放在一起，我认为是有他老人家的用心的，之所以把这三篇放在一起，一来三者均与太阳有关，二来均与湿有关。这里作一个简单的总结，详见之前写的分论。

先说痉病，痉病的本质是血虚筋燥，原因有三，一是太阳水竭，二是太阳不开，三是阳明不阖。

太阳水竭，则寒水不能潜藏相火就会表现出热象，仲景称为发热汗出而不恶寒（柔痉）；

太阳不开，则寒水与相火不交，表现出发热无汗而恶寒（刚痉）的寒水本证。这里大家特别容易搞混刚痉与柔痉的汗出与否、恶寒与否。

汗出与否的关键在于太阳开不开，太阳开则汗出，不开则汗不出；恶寒与否的关键在于太阳寒水是否充足，寒水足则恶寒，寒水不足则不恶寒。

此二者对应治法就有瓜蒌桂枝汤与葛根汤。仲景用瓜蒌根目的在于补充津液（渴者加瓜蒌根），

葛根汤中有麻黄，麻黄者青龙也，麻黄的目的在于开太阳，葛根主要作用不是补津液，《本经》说葛根能“起阴气”，它主要是把太阳寒水给输送上去。这是葛根与瓜蒌根的区别。

还有一种情况就是阳明不阖，我在痉篇用了加压水枪的例子来说明，阳明没有降下去，所以太阴升不上来，燥气上扰导致人体血虚筋燥，故用承气剂降阳明。

该篇与湿的联系出现于条文“若发其汗者，寒湿相得，其表益虚”，说的是太阳不开类型的痉病。

本来此治确当开太阳，但是如果纯开太阳发汗就会造成寒更寒，虚更虚。其原因首先需要理解汗的本质，我认为汗实际上是“天气下为雨，地气上为云”即加强阴阳二气之间的运动与互相作用的过程。

就好比是冬天的屋子，升温的最好办法是烧上一壶热水，水蒸气的吸热与放热运动，使整个屋子温度都会慢慢回升（与北方暖气类似）。

但强发汗的治法却像是在客厅里点火，局部温暖，但厨房那边的冷水没有形成动态放热与吸热的流动，

所以客厅那边火烧得小脸通红，厨房这边却是寒与湿相结合。对应于人体就表现出上热下汗，其本质就是强发汗，没有利用好太阳寒水。

当柴火不足的时候，就是阳气不足的时候，随着发汗肤表的阳气就会越来越虚，最后造成寒湿相得的局面。

用葛根就好像在厨房与客厅联通了一个管道，把客厅的火与厨房的水结合起来，这时候再用麻黄开太阳，太阳的寒水就会源源不断地上输，由心阳温煦全身，再由肺金下降至膀胱，形成一个动态的循环。

湿篇与伤寒的阳明太阴湿不同，金匮的湿篇主要讨论的是太阳之湿，也就是太阳卫气不固，造成风寒湿三气杂至、合而为痹形成的湿痹，而非太阴湿家。

因其受邪的层次在皮肉筋骨，而不涉及脏腑，因此也用太阳统之。

湿痹在皮用防己黄芪汤，湿痹在肉用麻黄加白术汤，湿痹在筋用麻杏薏甘汤，湿痹在筋骨用桂枝附子汤，迁延日久用甘草附子汤。

另外还涉及一个变方就是白术附子汤，我认为可以看作是《金匮·中风历节篇》中近效术附子汤的变方，有暖肌补中益精气的作用。

当出现出现小便频数，大便干燥，或腹部寒痛的情况则可取桂枝加白术以培土，桂枝走表，且补肝疏泄导致尿量增多同时补木克土当去。

这里的一个难点在于为什么去桂枝，首先桂枝与白术搭配是走肌肉层次的，白术单用或与脾经药用则走太阴层次，

比如防己黄芪汤要祛表湿，故不用桂枝而用黄芪走表，搭配白术去湿。又比如甘草附子汤，就是用桂枝与白术搭配来祛肌肉关节的风寒湿邪。

另外桂枝辛温，按辅行诀的归类为补肝之正药，能加强肝脏的疏泄功能，因为小便频数，故防止肝疏泄太过，同时由于脾虚，防止肝木克土。

湿痹以痛为表现时，方以麻黄、附子剂作加减，以汗出恶寒表虚为表现时，以防己黄芪汤作加减，当出现寒湿相得侵犯太阴湿土时，以白术附子汤作加减。

暍篇病因是由于太阳卫外系统被破坏，暑邪（湿热）乘虚而入，导致人体湿热内蕴，气机闭阻。

其症状表现与太阳症类似，有汗出，发热，恶寒等症状，但由于气机闭足，又有手足逆冷脉弦之象；由于湿热内蒸，还有动即身热脉芤等阴虚之象。

其治当开太阳以散郁、利湿。

在此之下，又有两变证，当湿热内蕴，热大于湿，伤及太阴时出现汗出恶寒、身热口渴的白虎汤症；

当湿热内蕴，水邪闭阻经脉致使脉微弱时，又有瓜蒂散燥湿、涌吐、利水、发汗之法。

就太阳而言，痉病为太阳开合不利所致，湿痹与暍病是由于太阳卫外不固，导致风寒湿邪与暑暍侵入人体所致。

就湿而言，痉病太阳寒水不开，则易导致寒湿相得；湿痹为风湿相抟或寒湿相抟于关节肌肉；暍病为湿与热蕴蒸于皮肤、肌肉、体内。

以上三病，因与太阳、湿密切相关，故冠之一篇。

在治法上，太阳与湿为治痉湿暍之关键。知太阳，则病位得，湿气去，则风、寒、热皆难立足。以上数言，乃痉湿暍精要所在，诸君切记。

问：为什么湿病，湿篇可以用微微发汗以祛湿，而暍篇就要涌吐呢？

答：我认为还是要仔细阅读条文，关注条文的细节，湿篇条文为“此病伤于汗出当风”而暍篇为“此以夏月伤冷水，水行皮中所致”。

前者的湿是源于自身汗出时收风，导致汗水化湿留于皮肤之中，后者是外界的水湿侵入（比如夏天洗凉水澡）。

就体量上来说，二者完全不是一个级别，暍之湿用发汗的方法来根除掉很困难，而且暍病本身就有气虚阴伤的前提，不适合频繁得耗费卫阳来发汗，

最好借助阳明之力，从最大的“毛孔”——口，把湿邪涌吐出去，同时瓜蒂苦能燥湿能泻湿，寒能清热，吐还有微微发汗的作用。