2022.11.13
百日筑基第六十一天
张怀久乃郎，年方及冠，遍身忽发疮疹，形如麻粒。询诸疡科，内以凉血托里之剂，外以药汤沐浴，其疮尽伏，以致湿热内攻，恶寒发热，头痛身疼。
延医又误为疟症，投以清脾饮服之，以致寒不成寒，热不成热，人事昏惑，绝粒不进。
乃叩于余。脉颇浮数，问之不应，扪之身热，视之唇舌俱淡。此风热内蕴，抑遏于中，若不外达，势必内攻脏腑，机窍尽闭而毙。当与升阳之药，提出肌表。
与升阳散火汤二剂，遍身发热，躁扰不安。其家惊惶，促余再视。其身虽热，而问之能答，则神识将清，且粥饮亦进，则胃气有权。
余日，吉也。夫躁扰不安者，正邪气外达之征，明日毒气外出，则内可安。更与辛凉解表之法，以人参败毒散二剂，果然疮疹尽皆发出，形如绿豆粒。再与前法，疮皆灌脓结痂而安。
注:辛凉解表是至明清叶天土、吴鞠通才开始提倡的主张。现代对于人参败毒散治则“益气解表”则主要源于中医内科学。
[病案梳理]
●初起:皮肤疮疹，属表证，应用汗法发散。
●误治一:误用了内外同治没有把这个邪给散出来，结果留邪内伏，引起寒热起伏。
●误治二:错辨疟症，又用了偏于治里和解温燥的清脾饮，又没有把这个邪托出来，导致邪蕴结于里而引起神昏不识，寒热往复。
刻下症: 身热，寒热往复，神志不清，水谷不进，脉浮数，唇舌淡。
看起来像个表证，又像个太阳和少阳的合病，同时我们见到这个神志不清，水谷不进，好像又是个里证，或者单纯用太阳少阳合病无法解释。这时候我们该怎么辨证和治疗呢。
[辨治思路]
病机:患者病起于表，但由于误治没有及时发散，引起部分表邪入里，入到哪儿了呢，没有明显的上焦及下焦见症，根据水谷不进，首先我们考虑损伤中焦脾胃，但是邪气没有全入里，还是有寒热、脉浮这些提示邪有外出之机的这种征象。
等于是一部分邪入了中焦了，一部分邪还留在表。这时候如果我们单治表，入了中焦那部分邪怎么办呢，怎么能让它出来呢？直接用发汗开表，肯定是出不来的。
治疗:谢映庐在这很巧妙地用到了升阳散火汤的升浮，这是值得我们临床医生借鉴的。
先用升阳散火汤把入中焦的风热或者邪气把它升散出来，升散到表，再用人参败毒散把肌表的邪全部发出去。
思考
临床上，面对复杂的病症，我们是否也能明确地推演出病症的发展过程，制定出具有针对性的治疗方案呢?
[升阳散火汤组成]
六味风药:升麻 葛根 柴胡 羌活 独活 防风
白芍 人参 生甘草 炙甘草
风药作用:助阳气升浮，解阳气郁滞。
此皆味薄气轻上行之药，所以升举阳气，使三焦畅遂而火邪皆散矣。
--汪昂《医方集解》
甘草:炙甘草甘温，补脾胃之气; 生甘草甘寒，泻阴火。
白芍药:佐制风药，防止升散太过;佐助生甘草泻阴火。
升阳散火汤以升清药物为主，佐以补中、泻阴火药;补中益气汤以补中药物为主，佐以升清药。
[升阳散火汤主治]
升阳散火汤证表现为两个特征:①热;②困。
治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。
——李东垣《内外伤辨惑论卷中》
升阳散火汤证特征一 :热
主要表现为四肢热、筋骨间热、肌热、表热如火燎。四肢热要比躯体热更明显。
与太阳病、温病之热的区别
一、太阳病初起，患者感觉为热邪外裹;升阳散火汤证，患者感觉为热由内蒸。
二、温病表里三焦大热，以里热为主，患者感觉全身热，躯体热于四肢;升阳散火汤证，四肢热于躯体。
升阳散火汤证特征二:困
主要表现为四肢困，表现比躯体困重明显，与伤寒和温病表现的全身困乏不同。
升阳散火汤所治的火和热，是怎么形成的?
寒邪郁遏阳气。
--张景岳《景岳全书》
外来之火，郁于表分。
--张秉成 《成方便读》
无论是张景岳说的外来寒邪也好，还是张秉成说的外来火邪也好，仔细琢磨他们说的就是外感。
但在《内外伤辨惑论》中，升阳散火汤治疗的火热症并非由外感之邪引起。
我们需要先理解原文中升阳散火汤证的成因，即“热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中。
如何理解原文中的“血虚”?
气之所并为血虚，血之所并为气...有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气。
__《素问.调经论篇第六十二》
气并于血则血少，故血虚。血并于气则气少，故气虚。
——王冰次注《素问》
注:这个并解读为偏盛（相对偏盛）。气之所并为血虚，气相对偏盛为血虚……。
此处的“血虚”，是指气相对偏盛， 血相对偏少。
如何理解血虚引起热伏地中?
内伤脾胃，升降浮沉障碍，气郁于中，导致气相对偏盛于血，于是就会出现血虚。气郁化生阴火，也就是“热伏地中”，“地”是指脾土。
气郁血虚最终导致“热伏地中”，也就是血虚引起热伏地中。
[总结]
李东垣原文中，血虚热伏地中可以理解为胃虚郁遏阳气于脾土，本意是一样的。
而过食冷物会加重脾胃损伤、气郁于中。气郁化生阴火，脾主肌肉，所以最终引起的热症四肢肌肉会更明显。
理解升阳散火汤的关键是气机的升浮无力和阴火引起的热症。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。
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