与才叔死磕《金匮要略》88【妇人妊娠病脉证并治第二十01】

原文：

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

老师说：妇人的脉象正常，和平时差不多，只是尺部的脉象稍显得无力，自觉口渴，不能进食，没有恶寒发热，这是妊娠，可以用桂枝汤调和阴阳、调和气血。上述这些症状通常在妊娠六十天左右出现，如果不知道妊娠，而用药治疗，这是错误的，在以后一个月里，如果病人出现呕吐腹泻等症状，必须停止用药。

我们知道妊娠常见脉象是动而滑数，这是胎气聚集下焦，逐渐旺盛的表现。但在早孕期间，由于胎气未盛，脉象也不会有什么变化，只是尺部脉略微细弱，也不明显。

桂枝汤治疗范围很广，外感病用她，可以解肌调和营卫；杂病用她，能够化气调和阴阳。所以妊娠初期，胃气虚弱，反应明显的，可以用桂枝汤治疗；如果是胃中有热，心烦作呕的，就不适合单纯使用桂枝汤治疗。

原文：

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸方：

桂枝 茯苓 牡丹（去心）　芍药 桃仁（去皮尖，熬）各等分

上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

妇女本来就有癥积，初起癥积较小较轻微，月经还能正常通行，随着癥积逐渐增大，阻碍气血流通，导致月经失常。现在停经不到三个月，而漏下不止，下血淋漓不断，腹部又像有胎动，在脐上，这是癥痼害。如果到了六个月发现胎动，并且在受孕前三个月月经是正常的，这是正常的怀孕有胎；如果先有不正常的下血，然后经断三月，这是瘀血癥积之病。之所以会出血不止，是因为癥积未去的缘故，应用桂枝茯苓丸破血行瘀，瘀去则漏下止，恶血除。桂枝茯苓丸在妇科很好用，只要是下焦瘀血的病证，都可以使用。它就五个药，桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、桃仁。桂枝茯苓丸要饭前吃。

原文：

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。

妊娠至六七月时，忽见脉弦发热，腹痛恶寒，自觉下腹部慢慢胀大，少腹作冷，就像有冷风在吹，这是下焦阳虚，阴寒内盛，累及胞胎。脉弦主寒主痛，不是脉浮，可见发热不是外感而是虚阳外浮；恶寒而少腹为甚，这是阴寒内甚，阳虚不能温煦胞宫；阳虚阴盛，所以腹痛胎胀。此时处理，急当温阳祛寒，暖宫安胎，用附子汤。附子汤《伤寒论》出现过，附子汤五个药：炮附子二枚，茯苓、芍药各三两，白术四两，人参二两，五个药。但文献记载附子有破坚堕胎之弊，《中药学》说孕妇禁用附子，而真正阳虚又需要附子，怎么办？临床自己看着办，能解决问题就大胆去用，不能解决问题那就算了。

原文：

师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

胶艾汤方 ：一方加干姜一两。胡洽治妇人胞动，无干姜。

川芎 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄六两

上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。

老师说：妇人下血，常见三种情况。一是经水淋漓不断的漏下；二是半产后持续下血不止；三是妊娠胞阻腹痛下血。三种病证，疾病虽然不同，病因和发病机制相同，都用胶艾汤治疗。方中包含四物汤和血养血，阿胶养阴止血，艾叶温经暖胞，甘草调和诸药，清酒以行药力，合力达到和血止血，暖宫调经，止痛安胎的作用，胶艾汤也是经典的妇科名方。使用胶艾汤之前要先明确诊断，需要排除前面所讲的癥积下血，还要排除病理性妊娠。

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