2023.2.11
百日筑基第七十六天
我们来看一则医案
和某，女，35岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，反复咳血20年。2年前在某医院手术后出现全心衰竭，至今不但不见改善，反日渐严重。全身浮肿，尿少，呼吸困难，心悸心烦，不得平卧。改请某医以中药治疗。
医查其症见口渴身热，心悸心烦，气短而喘，不得平卧，脉数而结代(注:应称促代脉)，诊为心阴亏损。
处方:人参10g,麦冬10g,生地黄10g,花粉15g,黄连10g,五味子10g, 石斛10g,白芍15g， 甘草10g。 并继续配合服用地高辛等西药。
服药后，是夜诸症更加严重，呼吸困难，神色慌张，有欲死之状。邀李老诊视，李老云:患者高度水肿，心悸气短，乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象，危证也，急宜真武汤加减治之。
为什么前医将真武汤证辨为心阴亏损证?
临床上，真武汤证多见水滑苔，而水滑苔易被医生看作无苔或少苔，进而辨为阴虚证。
不仅是危重症，日常门诊中我们也需要格外注意，寒饮舌象与阴虚舌象的鉴别，避免误诊误治。
处方:附子1g,白芍1.5g, 白术1.5g,人参1g,茯苓1.5g,杏仁1g。
次日之晨，诊其浮肿减轻，尿量增多，呼吸困难明显改善。
此时因李老公务繁忙，由笔者代其诊治，患者家属云:“此方量小力微，病情深重，可否改加分量?”前医亦适在其侧，云:“兵微将寡岂能制大敌，不可也。余听后亦感颇有道理，乃在原方上加10倍量予之。
次日，家属来邀云:“诸症加剧，请速前往诊治。”李老询诸症之后云:“此患阴阳大衰，又兼水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚..…君不知《内经》有'少火生气，壮火食气’乎!此病用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”
[启发]
临床上，并非处方剂量越大，疗效越好。治疗的目的是显效，而非盲目追求高效，治疗之功也不在于大补大泻，而在于调。
用药之忌，在乎欲速。欲速则寒热温凉，行散补泻，未免过当，功未获奏，害已随之。
-- 《珍珠囊补遗药性赋 卷一.用药法》
内伤用药大法关键在于强人胃气，而强人胃气有三点注意事项: ①用方用药不损人胃气;②用方用药不急功近利;③用方用药要顺应四时。
凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉。化者，脾土中造化也。是为四时之宜也。
但宜补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也，此便是泻秋收冬藏之药也，在人之身，乃肝心也;但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺肾也。用药者，宜用此法度，慎毋忽焉!
--《内外伤辨惑论.卷下》
临床上，我们经常用汗法治疗冬季感寒引起的病症。但在内伤学说体系中，冬季用汗法是需要严格考究的。
齐大哥十一月间，因感寒邪，头项强、身体痛，自用灵砂丹四五粒并服以酒引下，遂大汗出，汗后身轻。至夜，前病复来，以前药复汗，其病不愈。复以通圣散发汗，病添身体沉重足冷而恶寒。是日，方命医，医者不究前治，又以五积散汗之...诊得六脉如蛛丝，微微欲绝，予以死决之。
予曰，夫寒邪中人者，阳气不足之所致也。而感之有轻重，汗之者岂可失其宜哉。
[启发]
治疗外感病，我们治疗着眼点在于邪气;而治疗内伤病，我们需要着眼于恢复正气和脏腑功能。
临床上，我们必须时刻想到用外感和内伤这两套思维体系，来指导我们的临床治疗，且二者不可偏废。
仲景曰，阴盛阳虚，汗之则愈。汗者，助阳退阴之意也，且寒邪不能自出，必待阳气泄，乃能出也。今以时月论之，大法夏月宜汗，此大法焉，然并以太过为戒。
[注意]夏月宜汗
汗法，并不一定仅指发汗，药物的升散功效，也可以归入汗法的范畴。所以在夏季，我们可以多选用升浮之药来进行治疗。
相应的，在夏季我们不可过用寒凉、沉藏类药物，避免损伤阳气升浮。
凡有触冒，宜微汗之，以平为期。邪退乃已，急当衣暖衣、居密室、服实表补卫气之剂，虽有寒邪，弗能为害?此从权之治也。
——《卫生宝鉴 卷一.汗多亡阳》
我们要在实际临床中，将内伤用药理念真正内化为自己的中医思维。如冬月感寒需用汗法时，不仅要关注寒邪的祛除，更需要重视阳气的闭藏。
我们开设这门课，是希望能帮大家构建起内伤学说的理论和临床体系。
在内伤领域，为后学者开道门、搭一个梯，共同推动中医学的传承和发扬。
[结语]
明其理、用其法，学以致用，才是本课程的终极目的。所以即使课程结束，也希望大家不要停止学习、思考和实践，这样才能真正把理和法融汇于临床。
经验的累积只能局限于量变，唯有理论的拔高才能实现治疗水平的质变，所以我们一定要重视理论的学习。
希望本课程中的理与法，能给大家开一法门，让大家在中医的路上拾阶而上，入登殿堂之门。
或许有部分医生不能接受这种理和法，这没关系的，只要有人需要，那么这门课程就有存在的意义。
我们首先要感谢东垣老人，他在那个山河破碎、居无定所的时代，仍能静下心来传道授业、著书立说。在传承的基础上锐意创新，为我们留下了宝贵的内伤学说。
最后感谢平台上，接纳内伤学说、内伤思维，并勇于坚持听课的同行们。
改变固有思维是一件很难的事情，感谢大家的开放、接纳与包容。
任何一门学说，都有其传播与发展的过程。内伤学说经历过繁盛，也经历过传承式微的年代。
我们现在提倡重新学习李东垣，出发点依旧是临床实际需要，只要临床需要的，我们就去学、去用、去做。
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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。
整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。
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