明医公开课
>>>第2799课<<<
结缔组织病如类风湿关节炎、系统性硬化症等均可累及肺,产生肺间质纤维化的病理、影像学和临床表现,可合并有胸腔积液。早期患者可能无明显临床症状,一般采用肾上腺糖皮质激素作为首选治疗药物;后期肺功能严重不全,低氧血症迅速恶化,但不伴有心、肝、肾病变,年龄小于60岁者,可考虑肺移植。
肺间质纤维化一病,中医典籍无明确记载,根据该病临床症状、体征,可归属于中医“肺痿”“肺痹”范畴。《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”。“肺痿”是肺热叶焦、肺叶枯萎不荣、痿弱不用,引起憋闷气短、咯吐浊唾涎沫等症的肺脏慢性虚损性疾病。根据《素问·痹论》《素问·玉机真脏论》的相关论述,“肺痹”的形成是日久内外合邪和风寒之邪长期侵袭的结果。
笔者跟师江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥,现将其运用经方加减治疗该病验案一则整理分析如下。
患者张某,女,70岁,2022年5月16日初诊。诉咳喘、多泡沫稀痰3年余。晚间吸氧加用呼吸机维持血氧饱和度,服艾司唑仑片1片高枕倚床而眠。纳可。大便日2~3次,成形,无力排便,需开塞露辅助。2018年冬至翌年春,畏寒肢冷,咳嗽痰多,清稀色白多泡沫,病情逐渐加重,先后在多家医院以肺部感染、肺炎诊治半年余,乏效。
2020年10月15日至11月2日入住某人民医院,出院诊断:结缔组织病肺间质纤维化;骨质疏松;肺部阴影;高血压病3级;2型糖尿病;慢性乙型病毒性肝炎,不伴有δ因子。因确诊“结缔组织病肺间质纤维化”,即以激素等药物治疗,致血糖异常,患2型糖尿病近2年。刻诊:咳喘,甚或张口抬肩,咳咯较多白色泡沫稀痰,胸闷心悸乏力,活动尤加。体表有皮疹,无杵状指趾,中指关节肿大畸形拘急。咽不红,双扁桃体无肿大。两肺底闻及较多干湿啰音及少许哮鸣音,以右下肺为多。轻微跗肿,耳鸣失聪,体温37.4℃,血压126/94mmHg。苔薄白,脉虚弦沉数。
沈桂祥四诊合参,辨为肺脾肾阳气虚衰,痰浊水饮内生,证属外感风寒、内停水饮。遵《伤寒论》“无热恶寒者,发于阴也”(7条);“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”(301条);“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤加味,以温阳化饮、止咳平喘。处方:炙麻黄6g,北细辛10g,熟附片8g(先煎),光杏仁20g(打),川桂枝10g,白芍10g,干姜10g,法半夏15g,陈皮10g,茯苓30g,炒白术15g,葶苈子20g,五味子10g,石菖蒲15g,紫丹参30g,鱼腥草30g(后下),野荞麦根45g,炙甘草6g。5剂,每日1剂,水煎服。每剂分3次,于饭后1小时温服(下同)。
5月23日二诊:西药治疗同前。家人陪同拄拐杖步行前来就诊。气喘减,不咳,白色泡沫稀痰减少。晚间撤去呼吸机,吸氧,脉搏血氧饱和度95%~97%,心率115次/分,哮鸣音及右下肺干湿啰音减少,右上肺偶有较大水泡音。5剂药7天服完,疗效出乎意料。然患者久病体虚,虚实夹杂,治宜步步为营。前方加鬼箭羽、雷公藤。7剂。
5月30日三诊:喘咳大减,吸氧次数显著减少。脉搏血氧饱和度96%~97%。两肺干湿啰音递减。精神体力递增,口不渴,大便费力改善,跗肿消减。扶正祛邪,前方加黄芪、浙贝母。7剂。
6月8日四诊:喘息平,咯痰极少。徒步前来就诊,不喘。诉指趾麻木,或见左大腿外侧麻木。纳好,眠同前,大便正常,夜尿3次。脉搏血氧饱和度95%~96%,平稳,心率110次/分左右,舌脉如前。能外出自由活动,谓患病以来从未如此轻松过。呈外寒内饮欲解之象。上方加全瓜蒌、当归、鸡血藤、麦冬。7剂。
6月16日五诊:跗肿消失,自初诊至今,精神体力逐渐恢复。脉搏血氧饱和度、心率平稳。西医嘱醋酸泼尼松减量。此后守方随证加减,前后调治3个月。
12月27日患者因新冠病毒感染入住江苏省无锡市惠山区康复医院内科病区,12月31日上午笔者和沈桂祥老师赶去病房进行回访。患者反馈:自8月26日停服中药至今,无咳喘,呼吸平稳,不吸氧,脉搏血氧饱和度96%~98%。西药减量续服,血压、血糖平稳。感染新冠病毒住院后,夜间脉搏血氧饱和度88%,必须吸氧,但不需上呼吸机,服药安眠同前。
2023年1月26日电话回访,患者因肺CT检查无明显异常,已于1月7日出院,此后逐渐恢复至新冠感染之前状态,锻炼循序渐进,状态良好。
按
本案初诊亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤,加杏仁下气止咳平喘,另加鱼腥草、野荞麦根清热祛痰肃肺以为辅佐,甘草调和诸药。肺朝百脉,宗气司呼吸,贯心脉而行气血。加葶苈子强心泻肺平喘,药理研究证实葶苈子有很好的强心作用,能使心率减慢,心输出量增加,改善心衰水肿。合五味子收敛肺气、宁心安神,加石菖蒲、紫丹参开心气而治耳聋、化瘀通脉而利肺气。患者高年体虚,慢病日久,肺、脾、肾三脏俱虚,因此健脾肾以煦养宗气的治疗大法贯彻始终。本案辨证详明,对结缔组织病肺间质纤维化的治疗进行了有益探索,经验足资借鉴。
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