伤寒47：苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂术甘汤的区别与联系？
答：
第63条原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与甘澜水究竟是什么水呢?甘澜水又名劳水。甘澜水要取江水或者河水，而且应该是长流水，长流水指这个水是运动着的，不能是一潭死水。如果说是河水，那么这条河一定是流动的河，不是静止的河，因此也叫长流水。取长流水二斗，置大盆中，然后用一个勺子或者一个瓢，舀水,把这个水留起来，然后再倒下，就相当于扬水，所以甘澜水也叫扬泛水，如此重复许多遍。有的说上千遍，但是不管多少遍，总之直到水面有泡沫为止。张仲景说的是以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。其实是用勺子或者是瓢来舀水，然后再到下，再舀，再倒下，反反复复，有点像水反复地从高处扬下，反复地冲击，让它不停地运动，估计1000 次左右的样子，直到水面有很多泡沫为止，这种水就叫甘澜水，就是烂了一样，因为水无常形，不像其他的东西有一定的形状。比如块肉，反复地用刀去剁，可以把它剁成肉末，那就叫烂了。水不能剁它，就拼命地扬，扬出很多泡沫，很多珠子，这个水就相当于烂了，这是一种形象的比喻。用长流水，取其甘甜。甘甜的长流水，通过很多次从高处往低处扬下，成为烂水，所以叫甘澜水。我们可以更加简单地来记忆它。发汗之后，因为心肾要既济相交，心阳虚，心阳就制不住肾的寒水，可以认为上面的火不能与下面的水既济相交，而上面的心火和下面的肾水中间有一道屏障，这道屏障是脾，所以下面的肾之寒水，要上犯到心作奔豚的话，必须要过一道关口，这道关口就是脾，所以组方原理是用桂枝甘草汤温心阳。把心的阳气温起来之后，上制下的能力就有了，而下面的水要往上奔过来，必须经过脾。脾像个堤坝，像保护心的一道屏障，通过大枣健脾。以培土制水，培土制水是健脾土以制肾水，用大枣把中间的脾土培起来，不让肾之寒水来上犯心阳，所以叫培土制水。茯苓把水邪从小便利走，茯苓能宁心,又能利水。茯苓作为君药，主要是将脐下或者说下焦肾之寒水化掉。为什么有肾之寒水? 因为心阳虚，心阳不足之后，肾水得不到温煦，于是肾之寒水停滞，无以蒸化，停在下焦。停在下焦的寒水，已经不是肾之可用之水，而成了邪水。要把邪水化掉，用利小便的方法把它解决，于是重用了茯苓，从小便将下焦的寒水利掉。下焦的邪水被利掉了，心阳虚通过桂枝、甘草又解决了，而大枣又培土以制水了。当然欲作奔豚，以及脐下悸就全部可以治愈。苓桂枣甘汤是培土以制水，用桂枝甘草汤温心阳用大枣培土制水，用茯苓来利小便而祛肾之寒水邪气，这就是苓桂枣甘汤。3、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂术甘汤的区别与联系？
无大热者实际上是对没有表证发热的另外的一种表达，无大热说的是:不是苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂术甘汤这三个方剂都由四味药组成,而且其中都有苓、桂、草。苓:茯苓;桂:桂枝，草:甘草，只有一味不同，苓桂枣甘汤用大枣，苓桂姜甘汤用生姜，苓桂术甘汤是白术。苓桂姜甘汤也叫茯苓甘草汤。苓桂枣甘汤培土以治水，重用茯苓，以伐肾水之邪。苓桂术甘汤治疗心下逆满，气上冲胸，起则头眩，是脾气失运，饮邪上逆，所以在茯苓、桂枝、甘草的基础上加了白术来运脾化饮。苓桂术甘汤和苓桂枣甘汤都是用来健脾，苓桂枣甘汤的大枣培土制水，培土制水相当于筑土拦坝，就是用大枣给它筑一堵围墙，防止水邪上泛，苓桂枣甘汤里的大枣入脾。苓桂术甘汤的白术虽然也入脾，但是和大枣不同，因为白术能运脾化饮，能去掉水湿痰饮。因此苓桂术甘汤治疗脾虚水停，主要矛盾是心脾阳虚，水饮内停，是治疗中阳不足的痰饮。苓桂枣甘汤的主要矛盾根本就不在脾，而在心阳虚上不制下，心火不能制肾水，它的矛盾在上下，不在中间的脾，用大枣入脾筑土拦坝，只是起到一个辅助作用，不是主要矛盾。而苓桂姜甘汤是苓、桂枝、甘草加生姜组成。苓桂姜甘汤证表现为不渴,心下悸，肢冷。苓桂姜甘汤治疗水饮在胃而引起四肢厥冷的水厥。因为胃有水，所以不渴。胃里有水，所以可以出现心下悸。胃中有停水，阳气又不能输布，所以四肢厥冷，用生姜温胃散水、通阳。所以，如果水饮在胃就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。如果是脾虚水停，甚至有气上冲胸，起则头眩，心下逆满停，中阳不足的痰饮，用苓桂术甘汤。因为有白术，所以它的主要矛盾在心脾，特别是脾。苓桂枣甘汤证的主要问题在心肾，特别是心，因为心阳虚，上虚不能制下寒，而脾只是起到一个筑土拦坝、培土制水的辅助作用，因此仅仅用大枣即可。我们真诚邀请大家积极参与，多评论、多转发。让我们一起共建一个充满互动和分享的中医学习平台，为更多人带来健康和福祉。
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