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我们接着上一次，上一次学的是茯苓四逆汤，茯苓四逆汤方子里面亦有人参。干姜黄芩黄连人参汤中黄连量比较大，干姜黄芩黄连人参都是三两，而且这个方子放在厥阴病篇。多数认为是一个类证，不太好理解。他这个症状大概是这样，伤寒本自寒下，如何理解寒下？第二个是寒格，有隔拒的意思，怎么就隔据了？然后是更逆吐下，这肯定有上吐下泻，然后食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。这个方子好像一半偏补，一半偏泄。方子挺均等的，这个条文给人感觉放在厥阴病篇好像挺重的意思。我们分成几个层面来说这个方子。在《伤寒论》里提到一个寒热并用的问题。寒热并用这些方子里有，五个泻心汤（甘草泻心汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，黄芩黄连泻心汤，附子泻心汤），这是在太阳病篇出现的。然后是今天这个主角，干姜黄芩黄连人参汤。厥阴病篇是三个寒热并用方，一个是乌梅丸，一个是麻黄升麻汤，一个是干姜黄连黄芩人参汤。和干姜黄芩黄连人参汤相似的是黄连汤。相似在哪？这俩黄连都是三两，然后都是有吐下。从寒热并用这个角度来说，肯定有寒的症状有热的症状。从干姜黄连黄芩汤来说，这是寒格，上面是吐，食入口即吐，然后有下利，以寒下为主，以一派寒象为主。舌是那种胖大偏淡，水滑的那种舌象，脉是那种偏无力的。寒格，就是吐，食入口即吐，然后出现这种以寒为主，有这个食入口即吐的，可以用这个方子来治疗，实际上临床应用比较简单一些。如果真正出现食入口即吐，伤寒论出现三个方子。实际上是两个，另一张方子是有争议的，其实都是偏于热，有热的问题，没有热不会出现食入口即吐。一个方子是干姜黄芩黄连人参汤，这是救急的一个方子，还有一个方子是食已即吐者，大黄甘草汤主之。这是金匮的方子。还有一个是方后注里，食已即吐者，是大半夏汤，这个方子是偏于气阴都不足了又虚热，大半夏汤里是人参半夏和蜂蜜，这个半夏是所有方子里半夏量最大的，今天不展开这个问题了。寒热并用里面，五个泻心汤里，我们最熟的是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，其实出现条文是第149 、157 158条，第149是小柴胡变化过来，待会儿再说这个问题。金匮总结下来的半夏泻心汤，倒有意思了，呕而肠鸣，心下痞（从上到下），半夏泻心汤主之。而且生姜泻心汤里有水气的问题，干噫食嗅，腹中雷鸣，下利。甘草泻心汤，相比来说，偏虚了，日下利数十行，谷不化，而且干呕心烦，心下痞硬而满，他不是满，偏硬了。大黄黄连泻心汤是一个热痞，附子泻心汤是一个很特殊的用法，各用各的问题，然后是大黄黄连用麻沸汤泡开，然后附子煎汤兑到一起。乌梅丸多认为是厥阴病的主方。麻黄升麻汤是最争议的一个方子，其实这三个方子相比，从药物组成来说，干姜黄连黄芩人参汤，里补的两个药，从六经角度来说，是太阴偏虚了，太阴虚寒，或者按现在角度来说是脾胃虚寒，胃中冷也好，胃中虚寒也好，这是一个道理。然后用黄芩黄连各三两苦降除上热。乌梅丸，大家都知道，寒热错杂，他亦用干姜人参，甚至有大建中汤在里面，但量比较小，这个干姜量是十两，然后里面用了黄连，黄连的量比较大，用的是十六两。麻黄升麻汤里面，上面好像肺痹一样，这个方子最杂了，里面也有干姜和人参，从组成来说，它有黄芩汤在里面，有白虎在里面，有理中在里面，有苓桂术甘在里面，补中益气汤的萌芽在里面。和干姜黄芩黄连人参汤最接近的是黄连汤，黄连汤也是腹中痛，呕吐的问题，这是第一个问题，从组成寒热并用来说。
第二个问题，从伤寒论条文来说，来理解干姜黄芩黄连人参汤这个理。厥阴病篇第358条可能不被重视，因为没有方子，但恰恰这条讲了一个整体之理。伤寒，四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。这条是个过渡，首先是一个腹中痛，然后下利。再然后就是第359条伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。我们对应着看这两条，伤寒四五日，这个四五日在哪，在太阴，第四日在太阴阶段了，第五日在少阴阶段了。也就是说在太阴脏寒的基础上，向少阴方向发展了，然后腹中痛，这个腹中痛就是一个脏寒的表现。这种脏寒引起的胃寒，也就是胃中冷，胃肠是寒冷的。若转气下趋少腹者，寒气越来越重，阳气越来越虚，此欲自利也。也就是两个问题，原来腹中痛慢慢发展到自下利，也就是说脏寒的基础上进一步发展了。然后紧接着这一条，359条，伤寒本自寒下，医复吐下之，这种寒气引起的下利，然后寒格，这个疑问在哪，怎么出现了寒格，格从哪里来？寒格更逆吐下，原来没有吐，因为格引起了吐，而且这个吐还是比较厉害，食入口即吐。也就是说在腹中冷，腹中痛也就是脏寒的基础上，脾气不能升了，阳气被格据，热降不下来，水上不去，引起下面寒上热，寒热格拒，这种寒格更逆吐下。然后食入口即吐，吃不进东西，其实临床上这个病比较重了，这时候治疗要先治标，开化源。怎么开？用黄芩黄连这种苦寒的药来降胃气，把热降下来，然后在这个基础上，用干姜把腹中寒去掉，人参补的是元气是太阴津液。这样治疗能不能得到一种向愈的目的，第360条即是个标准。疾病从哪来到哪去，这是个过程，伤寒，微热而渴，脉弱者今自愈，这个脉原来比较偏弱的一个脉，肯定偏沉上面格阳的时候可能浮起来了，一种不稳的一个脉。这个脉弱，邪气去了，正气回来了，脉还是偏弱一点，这个不是那种发热，寒格可能有那个吐，也有可能发热，而本条这种热是一种微热，然后渴，阴阳都不足的时候表现的那种渴，这种情况下虽然还是很虚的一个状态，但邪气去了正气回来了，这就是向愈了。要想理解这个方子，从这个角度更好一点，干姜黄芩黄连人参汤从哪来到哪去。但这个方子确实是一个治标的方子，大量的黄芩黄连把热来降下来，然后用干姜和人参来补益，得到这个效果。怎么理解这个寒格，怎么脾胃就虚了，引起了寒格，引起了上热下寒。其实这个在整个伤寒论里确实是个难点。
第三个问题我们再看第173条，这条也是比较怪的一条，伤寒论里一般都是论症状，而这条论的是病机。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。腹中痛，胃中有邪气是脾胃的意思，是胃肠的问题，这是偏于虚寒的那种冷。胃中有邪气，说明上面阳气降不下来那种冷，然后欲呕吐者是上面有热降不下来，这个可能也有心烦，烦躁这种格阳在外的症状，用黄连汤。这俩方子，从这个条文来说，有点相似。所不同的一点，黄连汤相对来说，用甘草大枣这类药顾护的是中焦的问题。也就是说胸中有热胃中有邪气，这种格拒情况，类似太阳病痞的问题。怎么形成这种痞，上下格拒了。黄连汤组成里面有人参生姜甘草大枣补中气。是太阴不足才出现痞。痞也好，格拒也好道理是一样的。
第四个问题在这个基础上，我们再看看心下痞怎么得来的？这个痞出现在伤寒论太阳病篇，但很多问题已不是太阳病了。病发于阴而反下之，热入因作痞也。正常情况下，是一个泰的状态，阳在下阴在上，就是阳气能下降，阴气能上乘，就是肾水能上升，心火能下降的时候，这就叫泰。与之相对应的就是痞，火降不下来，水上不去。在伤寒论里讲到痞，为什么热入因作痞，是因为脾胃受伤了，痞多多少少都与脾胃功能有关。所以说从第149条开始，一直到第167条，都是讲痞的变化的问题。第167非常重要，这与今天讲的格拒有关系。讲的是少阳病治疗的时候，如果误下可出现三种结局，一种为结胸，心下满而痛者，热和水结在胸膈，而且这个热是一个客热。这种邪热如第134条，客气动膈。下以后心下满，变成一种心下痞，就是半夏泻心汤。假如顺着走，再误治，中气更不足了，可能就是第158条的甘草泻心汤，日下利数十行，心下痞硬而满，干呕心烦。第158条提出一个客气的问题，这种客气也不是正常胃气，也是一种客，这就是热降不下来。这种邪热是一种无形邪热，胃中空虚客气上逆。还有第122条真正提到客热的问题，还有一个是第221条，栀子豉汤证也提到客气的问题。这四条虽然有点相似，都指的是正常的胃气变成一种邪气了，客热不能消谷，正常的阳气能够在人体内温煦流畅，能够降下来，若降不下来，它就郁在局部。什么叫热，气有余便是火。客气也好，客热也好，之所以形成第148条至第167条的一系列问题，是因为是在少阳枢机不利情况下引起的，正常情况下少阳是一个元气之通道，津液之通道，水谷之通道，少阳不通畅了，正常的元气，正常的少火，正常的相火，变成了一种壮火、一种邪火、一种客热。这种客热在局部的情况降不下来，对人体产生一种烧灼。从小柴胡汤变化而成半夏泻心汤，再变成甘草泻心汤，再变变到黄连汤，再虚变成干姜黄芩黄连人参汤，这是一步步过来，胃中虚冷是其肇始。我们都知道少阳是个枢机的问题，其实少阳是阳气升发起来了，少阳升发之气，凡十一藏皆取决于胆。问题是少阳之本是厥阴，厥阴是阴尽阳生，阴尽阳生即如果阴尽阳气还没升起来，这是厥阴，阴尽阳气已经升起来了，这是少阳，也就是说少阳这个枢机利否，取决于厥阴。厥阴有本了，少阳才不会出现郁阻，不会出现客气，不会出现郁热降下不来，不会形成寒热格拒。如果厥阴之本出现问题，阴寒比较重，阳气没有升起来，这是个厥阴状态，厥阴处于异常状态时，少阳枢机更不利了，寒热格拒可能更厉害。所以说因为厥阴引起病变，导致少阳病变。因为厥阴病变，引起厥阴本身的病变，也就是乌梅丸，和今天的干姜黄芩黄连人参汤和麻黄升麻汤，这种寒热错杂就好理解了。
心下痞，几乎都是一开始在脾虚的基础上发展起来的，第149条是半夏泻心汤，第150、151条是讲的痞的问题，第152条是个鉴别讲的十枣汤，第153条是很重要的一条，不是单纯心下痞的问题，中气不足的情况下，可以引起格拒的状态，也可以向虚劳发展。第154条、第155条是热痞，黄连泻心汤、附子泻心汤。第156条是一个鉴别，用五苓散治心下痞，其实五苓散也是脾虚了。157条是生姜泻心汤，第158条是甘草泻心汤，第159条是下利不止，心下痞硬的反复误治下利治疗误。第160条如同第153条很重要示疾病误治伤正而成痿。第161条是旋覆代赭石汤，中气虚噫气不除者。第162条是协热利一个鉴别，第163条是和甘草泻心汤相似，论协热利下利不止，心下痞硬表里不解者，这时中气已经不足了，用桂枝人参汤。第164条这条非常重要，如果有兴趣的话，可以和第154、第155条相鉴别，整个全身阳气不足了，是个热痞，是先用桂枝汤后用泻心汤。第165条心下痞，属少阳郁热重，主以大柴胡汤。第167条是疾病趋于藏结的转归，如果这个痞不治，连在脐旁，痛引少腹。这是整个基于胃中虚冷发现至心下痞的基盘，也就是说在脾虚的基础上可以出现心下痞，在脾虚的基础上可以出现格拒，可以出现上热下寒，可以导致干姜黄连黄芩人参汤食已即吐，已接近胃气败了。
最后再回到这个干姜黄芩黄连人参汤，这个方子为什么说是救命的方子，食已即吐，说明吃东西吃不下去，只有开化源，胃气降下来吃东西。所以说这个方子应用的时候，虽然没有提服用方法，但是看黄连汤，用的相当于频服的意思。和这个方子相关的，我们点到为止就可以了。吴鞠通在叶天士基础上总结出的椒梅汤，这个方子也是个救命的，上面是个呕、声噎，中间是心下板实，下面是下利下血不止。这里热，而阴阳都不足，所以说这个方子与干姜黄连黄芩人参汤有相似性。所不同的是，后世在这个基础上用乌梅来敛人体的阴精。吴鞠通称椒梅汤，土败木炽，最危之候。这个土败，和我们今天讲的干姜黄芩黄连人参汤是一样的。所以说这个方子要从理来理解，要从理来看，今天不是说给这个方子定性了，而是把整个基盘展开，还是从《伤寒论》里去找。我们下一次，在这个基础上，学习吴茱萸汤。吴茱萸汤的问题，相对来说比这个方子要熟些，但理解起来确实也不容易。伤寒论里提到三个，桂林古本里提到一个肝脏结吴茱萸汤。伤寒论里296条和309条，症状几乎一样，296条是死了，309条是吴茱萸汤救活了，下次再叙！
编辑：潜斋私淑
录制：潜斋私淑
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