01
今天讲第 77、78、79、80、81条条文，这5 条条文主要讲栀子豉汤以及其加减方和栀子豉汤系列的禁忌证。
第77条：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
第78条:伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
第79条:伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
栀子厚朴汤方
栀子十四个，厚朴四两，积实四枚。上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
第80条:伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。
栀子干姜汤方
栀子十四个 (擘) 干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。
第81条:凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
胸中窒是指胸中憋闷不适，有堵塞感，是热邪留扰胸肠，胸肺之气运行不畅，是在第 76 条栀子豉汤的基础上，稍微重一点。
第 77条翻译过来的意思就是，发汗，攻下后，出现心胸烦热，不适.胸中有堵塞憋闷之感，这是邪热留扰胸隔，胸肺之气运行不畅，气机阻滞，用栀子豉汤来治疗。
第 76 条的栀子豉汤证是心烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬。这一条是在上一条的基础上，加重了一些，而出现烦热，胸中窒者，已经引起了胸部的憋闷不适了。说明第 77 条火郁的程度比第 76 条重，但只见到了胸中憋闷不适，还没有发展到疼痛的阶段，说明火热之郁，仅仅只在气分，还没有见到血分证。本条虽然比上条程度要重，但其病机仍然为无形的热邪留扰胸隔，因此仍然用栀子豉汤清宣郁热。热郁得宣,气机通达，胸中憋闷不适、烦热的症状自然会消失。
第 78 条说，伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之，症状比第 77 条要重一些。
有一个有争议的地方，就是身热不去，有注家解释为表邪未去尽，这是不对的。我个人认为伤寒五六日，大下之后，表邪已经入里化热，郁于胸膈。这一条栀子豉汤证已经出现了心中结痛，比上一条的烦热、胸中窒更为严重。
说明这一条是热邪郁于胸隔，当然只是烦热，和第 76 条的栀子汤的烦热是相同的意思，是无形的邪热郁胸膈，影响了气机，严重一点就引起胸中窒塞的症状，如果再严重一点就可能由气分到血分，导致血行不畅，引起心中结痛。既然程度比第 77 条还要严重，那么上焦热郁一样可以引起身热。但是这个身热没有恶寒的症状，说明不是表证，张仲景在这个地方省略了“但不恶寒”。身热不去并不是指表邪的身热没有去，而是指原来有热，现在还是有热，但是原因不同。原来的热是由表证引起的，现在的热是上焦热郁所引起的，从临床表现来看，都是热，所以说了身热不去，一个有恶寒，一个没有恶寒。所以这里的身热不去，应该是省了不恶寒。
所以第 78 条是在第 77 条基础上的更进一步，可以认为是栀子豉汤的重证。相比来说，第 76 条最轻，第 77 条重一些，第 78 条最重。这是由仅仅只是出现虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊依，到烦热胸中窒的气分证以及身热不去、心中结痛的血分证，由气分到血分的三种不同情况的栀子豉汤证。
第 78 条应该这么翻译，外感病五六天，用峻猛的药物攻下之后，仍然有身热，但是不恶寒，心胸部疼痛，是热郁胸膈，气机郁结不畅，由气分导致血分，导致出现血行不畅，引起心中结痛，这种情况用栀子豉汤治疗。
这一条虽然是栀子豉汤的重证，但从病机上看，胸膈郁热仍然是基本病机,因此还是用栀子豉汤来清宣郁热。郁热宣散，气机畅达，则血脉流利,其痛自除。方中的豆豉性味辛散,有解表之功，所以后世用葱豉桔梗汤解表,葱豉桔梗汤是在栀子豉汤的基础上发展的。栀子豉汤的豆豉有解表之功,并不代表栀子豉汤是治疗表证的。栀子豉汤不治表证，只是豆豉具有解表功能，现行的大学教材《中药学》里把豆豉列在解表药里。但是在这个地方，它并不是解表，而是宣发胸中之郁热、虚热，这个虚指无形的热邪，并不是指阴虚火旺。
导赤散引心火下行，利小便，类似于栀子的作用，在临床中可以用栀子来替代导赤散，也可以在导赤散的基础之上加减。导赤散原方没有栀子，由木通、甘草、生地组成，木通、甘草、生地的作用相当于栀子的作用，就是引心火下行，利小便。
第 78 条，气分到了血分，栀子豉汤里没有活血化瘀的药，怎么治疗血分证的呢?栀子可以通利血脉，具有活血疗伤作用，可以清除心中之结痛。许多治疗跌打损伤的外用药里，有大黄、乳香、没药、红花、土鳖虫，有人把栀子打碎，与上述药合在一起，这么做就是因为栀子能够通利血脉。
栀子外用是很广泛的，既可以用到跌打损伤，凉血活血止血，又能用于皮肤病，比如皮肤的红肿热痛，用栀子可以消肿止痛;也可以治疗带状疱疹、治疗轻度的烧烫伤。治疗烧烫伤外用的方子可以用大黄加地榆、栀子，磨成粉，但凡不是特别严重，需要植皮的程度，都可以起到很好的疗效。如果再加一点血余炭(头发烧成炭)，效果更妙。也可以把牛粪烧了之后再加进去治疗烧烫伤效果也很好，甚至恢复后可以不留痕迹。我以前特别喜欢收集经验方、民间的秘方，现在一口气都讲给大家听了，内服中药可以采用黄连解毒汤。
02
我在刚刚行医的那两年，特别喜欢收集祖传秘方，只要有奇效的方子，我赶紧收集了之后赶紧试用。我在二十几岁的时候，特别热衷于于这种事。随着临床经验、知识的不断积累，我发现专门收集祖传秘方，显得格局比较小，而且不能成为真正的高手，所以我就没有再热衷于收集祖传秘方，而是沉下心来研究经典，学习真正的辨证论治，以不变应万变。
任何一种祖传秘方都有它的局限性，不可能把所有的病都治好。比如刚才烧烫伤的秘方，效果的确好，因为烧烫伤只有一种证型，就是热证，烧是火，烫是热，火热之邪对人体产生的伤害，证型比较单一，所以烧烫伤的秘方应用非常广泛。有一位民间的医生，用这个方子，养了几代人。在医院需要植皮程度的患者都治好了，所以好多人去找他治疗烧烫伤，这个秘方传了几代人。而他本人除了把这个方子拿去治疗一些烧烫伤以外，其他的中医知识，可以说知之甚少。
好多人到民间去收集祖传秘方，最后搜集到的可能会在单个方向，或者单一证型有效。真正跟他们讨论医学时，发现他们什么都不懂。
我并不是抨击民间的中医，我只是说民间中医的知识水平有待提高,应该多去学学经典，让自己成为全科医生，这样才能更好地发展、发扬、传承中医药。我并没有诋毁任何人。
我记得二十几岁的时候，听到有些人说哪里有很厉害的中医，我就假扮成病人去医生那里看看。有一次我假扮成一个病人，找到了一个在当地很有名的民间医生，然后我就挂了号，让他给我号号脉，结果发现他连寸关尺三部都不知道，而且他说他看病一般不号脉，我说你一般不号脉，就说明你还是会号脉，那你帮我号一下嘛。结果他一号上来，寸关尺三部都不对，别说 28 脉了，连最简单的 6 脉，浮沉迟数虚实这 6 个大类的脉，他都分不清楚。然后我就知道他鼠疫民间医生，掌握了某个祖传秘方，秘而不传，然后仅仅用这个秘方治一种病，而且是其中的一种证型才有效。他并非传说中的那么厉害，并非神医，其实连医都没入门。像这种走访，我走访了很多，所以我在早期行医时，深入民间是很彻底的，也学到了很多东西，也发现了他们很多弊端。这就是为什么我研究生毕业，不留在医院，而是自己干诊所，自己在民间行医的原因。
在民间行医能学到很多知识，其实教我最多医学知识的是病人。有人问我，说京城四大名医，古代的一些留名青史的名医为什么都是开诊所的?我告诉他，只有开诊所接触病人，才能真正地提高医学水平。中医提高自己医技的条件就是广泛接触临床，各种病都得看。
古代那些在太医院里的御医，他们都是给皇宫里的人或者大臣看病，能接触几个老百姓呢?所以他们根本不可能收集到广大老百姓的贫苦、老百姓生活中的各种各样的疾病，他们只给富人看病，哪里能看全呢?所以他们的经验也会不足。
这就是为什么胡希恕胡老说写《医宗金鉴》的吴谦等人，写宋版《伤寒论》的林亿等人，他们吃朝廷俸禄，把《伤寒论》瞎改，改到面目全非，就是因为吴谦和林亿等人是太医院的人，很多东西他们没有深入地去研究、去临床、去感悟，他们只是为了给皇帝交差,想尽办法玩文字游戏，因此，他们的《伤寒论》里有好多都是为了迎合皇帝的内容，并不是为了符合老百姓或者临床的，所以出现了很多漏洞。但是不管怎么样，他们对整理古籍还是有贡献的。
时过境迁，现在已经没有太医院了，但是有很多三甲中医医院，大部分是以西医为主，中医部门很少，即便有，他们看的病也非常有限。有位伤寒专家，在讲《伤寒论》的时候，他说他这一辈子行医，从未用过五灵脂。他说五灵脂是老鼠屎，是臭的，所以他怕影响口感，从来不给病人开五灵脂这味药。当时我听了觉得好笑，笑的是我认为他从来没有尝过五灵脂的味道。五灵脂这味药熬在药里，和其他药在一起根本闻不出来有屎臭味，而且五灵脂也不是老鼠屎，它属于鼠类，但并不是像家鼠那样很脏，那种鼠类看起来像松鼠一样,不在树林里面。蒲黄和五灵脂一起用的方子叫失笑散，活血止痛效果特别好，治疗痛经、跌打损伤、瘀血疼痛。这位伤寒专家为什么说他不用五灵脂呢?因为他根本没有亲身体验过五灵脂的味道，他也不知道五灵脂臭不臭，所以他这样讲就有一点点贻笑大方了。说明他脱离实际，脱离底层老百姓。
03
第79条:伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。可以把它翻译成外感病，使用了泻下药后出现了心烦不宁，腹部胀闷，坐卧不安，是热郁胸膈，导致气机不利，气滞于腹，这种情况用栀子厚朴汤来治疗。栀子厚朴汤方:栀子十四个，破开，厚朴四两，积实四枚，以上三味药加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服，如果温服一次，出现呕吐的，停服剩下的药。
意思是伤寒下后，表邪内陷化热，热邪留扰胸隔，因此心烦。热邪壅滞，导致气机不利，气滞于腹，因此腹满。胸腹气机塞滞，则卧起不安病机为热扰胸肠，腑气雍滞，治疗用的是栀子厚朴汤，清热除烦，宽中除满。本证的心烦腹满非有形实邪阻滞，虽为胀满，但多按之濡软不痛,与有形实邪阻滞所引起的腹满硬痛拒按是不同的，应该鉴别一下。
栀子厚补汤中栀子苦寒，清解郁热，厚朴苦温，宽中行气，积实破结消痞。本方即栀子豉汤去掉豆豉，加厚朴、积实而成，因为病变已经涉及胃脘部，并不是栀子豉汤证的局限于胸隔，因此不需用豆豉的宣透，去掉了豆豉，加入厚朴、积实来行气除满。
栀子厚朴汤在临床上主要可以运用到食积化热、消化不良、肝胆疾病;有心烦腹胀，卧起不安症状的，比如急性的胃肠炎、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒等;有身热不退，胃院痞满的，比如冠心病、心绞痛、神经衰弱、脱肛、疝气、子宫脱垂等;见到心烦、腹满、舌红苔腻等都可以使用。
第80条，伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。这条是说得了外感病，医生误用了泻下峻猛的泻下药。以丸药大下之，这个丸药是指汉朝的一种中成药，由峻猛的泻下药组成，据考证里面可能会有巴豆之类的药物。用了这种中成药大下之后，身热不去。这个身热不去和第 78 条所讲的身热不去是一个道理，并不是指表证还在。出现身热不退，轻度的心烦不安，腹满、便溏等中寒证的用栀子干姜汤治疗。栀子干姜汤方:栀子十四个，干姜二两，以上两味药加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次之后出现呕吐的，停服剩下的药。
这一条是误用了下法，损伤了脾胃，导致中焦虚寒，同时下后外邪沉积内陷而化热，留扰胸隔，形成上焦有热与中焦有寒的上热中寒证。上热即上焦有热，出现身热以及微烦。微烦并不是轻微烦，而是相比栀子豉汤的心烦不得眠，或者心中懊侬，反复颠倒的证要稍轻一些而已。
至于中焦有寒，这条条文中并没有明言，但是可以推测用了峻猛的下药之后，脾胃受损，再通过以方测证，用了干姜，就会推断本证应该有便溏，或者腹满、腹痛等情况。
本证的病机是上热中寒，治疗应该是清上热温中寒，用栀子干姜汤.栀子清上焦邪热，以除心烦；干姜温中散寒，以止下利。寒热并用，相后相成。对于脾胃虚弱，感受外邪，热扰胸膈的，也可以用这个方子进行治疗，不必拘泥于是否误下，知识不要学死。
栀子干姜汤就两味药，但是寒热并用，与黄连汤相似。与黄连汤比较，黄连汤证是上热下寒，栀子干姜汤证是上热中寒二者有差距，但都治疗寒热交错证。
栀子干姜汤可以治疗消化系统方面的疾病，比如说急慢性肠炎、胃炎胆囊炎、肝炎等，具有上热中寒的，都可以用栀子干姜汤来加减治疗。第 81条，凡用栀子汤，病患旧微者，不可与服之。这是栀子汤系列的禁忌证。但凡病人平素有大便稀溏的，应该禁止使用栀子豉汤。当然这里应该不包括栀子干姜汤，因为栀子干姜汤可以治疗脾有寒，大便微溏。这里的栀子汤，没有加豆豉，如果用栀子且把豆豉加进去，凡用栀子豉汤，病患旧微溏者，不可与服之，这样更好一些。用的栀子汤没有加豆豉，给人的感觉好像是栀子汤系列，但是这里并不是，因为栀子干姜汤就可以治疗，即有脾虚便溏，又有热扰胸隔的情况。
因此要辩证地看待这个条文，应该说，凡使用栀子豉汤，病患旧微糖者，不可与服之。
凡用栀子汤系列，包括第 81 条以上的好几条加减法的方子，病人旧微溏者慎服之。为什么慎服之呢?因为可以模仿栀子干姜汤，只不过旧微溏是指素有脾虚，所以才会大便稀溏，因此慎用之，后面还加一个中病即止。问题解决了之后，就不用再服栀子干姜汤了，或者栀子汤系列了，就专门去健脾胃。
栀子泄三焦火热，对脾阳虚的患者不利，因此，即使碰到栀子豉汤证系列或者栀子汤证系列的，如果病人素有脾虚，仍然要慎用栀子这味药。不是禁用，而是慎用，可以参考栀子干姜汤，中病即止，所以要活学活用，不能学死，这个不是绝对禁忌。
张胜兵
武汉名中医
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