湿温首方——三仁汤

近期成都阴雨连绵，气候潮湿，小儿咳嗽发热者众多，据舌及症属湿温，应用三仁汤加减治疗效果良好。

三仁汤出自清代吴鞠通《温病条辨》，吴氏把它作为湿温首剂，其原文谓：

头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，名难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。

本证以湿邪为患，湿重热微。湿性黏滞、重浊，缠绵经久不愈，与近期成都气候颇为相似。

原文中提出湿温三禁：汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，提醒临床治疗湿温忌用汗法、下法、滋法。不可见“头痛恶寒身重疼痛”，误认为太阳病而用麻桂剂发汗；不可见“胸闷不饥”脘腹痞闷，误认为阳明腑实证用硝黄攻下；不可见“午后身热”误认为阴虚而用滋补。

关于此证的诊断应用，一个重要指证为“舌白”，临床常见舌苔白腻，舌质淡。名医江尔逊运用三仁汤，经验独到，摘录如下：

1.去白豆蔻加桔梗

江老认为“三仁汤之宣通肺气也，是倚重于杏仁，辅之以白蔻仁，其宣肺之力明显不足”。桔梗味苦辛，性平，专入肺经，开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”。所以江老使用三仁汤时，多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁。

2.加附子、干姜

用于阳虚湿热证。治疗湿重于热之证，不可过用寒凉，恐伤阳气。若素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，又见畏寒、泄泻者，使用三仁汤加附子干姜，则清热与温阳化气并行不悖，且两擅其长。

3.三仁汤与小柴胡汤合用

治疗湿热郁阻少阳之三仁汤与小柴胡汤证并见，治疗湿踞三焦，气机通行受阻的诸多病症，有不可思议的疗效。江老以“舌苔或白、或黄而厚腻”为柴仁汤方证的特征性证。（亦有医家指出，如果出现寒热往来、口苦咽干，加青蒿草果）

另外，张文选老师在《温病方证与杂病辨治》中指出，当湿热郁结，舌苔厚腻，用三仁汤效果不明显时，仿东垣升阳除湿用风药之法，加羌活、独活、荆芥、防风等疏风胜湿药，微微透汗多可取捷效；如伴有咳喘者，加少许麻黄宣肺疏表。如果既有湿热郁结三焦的三仁汤证，又兼有胃肠积滞的大黄证时，必须在三仁汤分消三焦湿热中加大黄。

现代社会人们多肥甘厚味，且劳作较少，三仁汤应用机会众多。梳理临床名家医案，本方可以广泛地用于治疗杂病内伤湿热证。