“武汉张胜兵中医”
我们好久没有答疑了，今天病人都处理得差不多，我们就抽点时间，给大家解答一些医学方面的问题。
我们先看今天的第一个答疑啊。
“张老师您好，帮我看看，女，28岁，最近每天早上醒来，头上都是汗，久久不退，齐颈而还，口渴，不欲饮，不喜冷饮，偶有怕冷恶寒，偶有忽冷忽热，大便一天一次，小便基本正常，饮食可，若吃的稍凉或者刺激，会腹痛胸满，舌右侧长年有水泡，左侧一直是白厚，曾用小柴胡，效果一般，这几天来月事，少腹疼痛，艾灸后缓解，昨天在柴胡汤里加了炮附片也没有大的效果，只是稍微汗少了一点点，但舌苔还是这样，舌边有齿痕，舌体胖大，自觉上半身会比较热，脚是凉的。”
她还附了一张舌苔的照片。这个舌苔的照片是这样的啊，这种舌苔的照片在临床当中不是太多见啊，她是左半边几乎没有胎，或者说胎很薄，而右边胎却很厚，而且白腻，舌头是胖大的，旁边很明显的有齿痕，然后呢，在舌的两侧分布有一些红点点，这是她给我们的这个舌苔的照片。这个舌苔的照片非常典型，有代表性。虽然说她这种半边胎的这种情况，临床上不常见，但是这也是我今天要重点讲解的。
我们先分析她的病情，然后呢，我们再来分析这个舌苔。我们从多个方面分析一下，为什么她吃那些中药效果不理想，而她又哪些地方不对呢。
我们看一下，她每天早上醒来头上都是汗，久久不退。说白了吧，每天早上醒来头上都是汗，说明什么呢？说明这个汗啊，是在她睡眠状态下流的，只要是在睡眠状态下流的，我们称之为盗汗。但是她其它地方又没有，只是头部啊，从颈项往上部就是她的头部会有汗，也就是说是一种特殊的盗汗。一般的盗汗是全身都会出现，而她的盗汗只在头部。
刚才这位患者说她这是自拍的，所以说方向是反的，所以它这个是我们看到的这个舌苔照片，应该是左边白厚，右边薄少。因为这个照片，自拍或者是他人拍的，这个方向刚好相反啊，我们现在更正一下。但是不管她的左边（还是）右边，它都是一半啊。
那么也就是说她是盗汗，而且她的盗汗是只在头上盗（汗），如果说盗汗是在身上盗（汗）的话，全身性的话，那么和只在头上盗（汗）那完全是不一样的。如果盗汗是全身性的盗汗的话，那么极有可能是阴虚盗汗啊，滋阴降火就可以了。滋阴降火，比如说滋肾阴——六味地黄丸，如果由肾阴虚引起的那个盗汗用六味地黄丸就可以。但是（如果）她（是）全身性微微流汗这种盗汗，肾阴虚的，会（有）腰膝酸软这种情况啊，有肾阴虚的其它体征作为这一个依据。但是她不是啊，她是头上（盗汗），而且她也不是舌红少苔啊。
那么她是头上盗汗，而且后面也说了，说她感觉上身热，下身凉。从寒热的症状来讲的话，它其实是一个上热下寒啊，上热下寒的这么一个体质。当然这仅仅是从寒热的症状上讲，如果简简单单的上热下寒就能解释她身体所有的一切，那未免太儿戏了，那也太简单了。那中医也就太容易了，为什么一个优秀的中医大师，甚至百年难得一遇呢，就是表面上很简单的东西，其实实际上没那么简单。所以接下来我们逐一的分析，为什么她并不是非常简单的上热下寒，而是夹杂了很多其它因素在内。
我们接着往下看。她除了上热下寒，她盗汗是头上有汗以外，她口渴而不欲饮啊。一般来说，口渴不欲饮，有的是阴虚口渴不欲饮，有的是湿热口渴不欲饮啊，有的是体内瘀血太重而口渴不欲饮。比方说很多癌症晚期的啊，都是痰瘀太久了，这个“但欲受”就是只是想把口嘴巴打湿一下，并不想吞下这口水啊，这个叫口渴不欲饮。渴不欲饮的这个原因有很多种。很显然，我们通过她的舌苔，它的左边的舌苔是厚腻的，所以她体内是有痰湿。体内有痰湿，而湿大于热者，渴不欲饮。请记住！她的体内的湿气大于它的热啊。湿大于热，（舌苔）可能是白腻；热大于湿，可能是黄腻。她的苔以白腻为主，它是湿大于热，有热她就想喝，但是她体内湿又不重。所以呢，她又想喝又不想饮，所以叫渴不欲饮。对于她来说是湿热体质，至少上焦是湿热，那么她就出现了热而渴，有湿，湿本身就是水分的一种，所以呢，又不欲饮，所以叫渴不欲饮，对于她来说是这样的啊。我们刚才说了，她一个上热下寒，现在又有一个湿热，湿大于热，大家记住了。
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我们接着往下看，她说她会偶有怕冷恶寒，又偶有忽冷忽热。这个很重要啊，怕冷恶寒，证明她会有阳虚。那么她哪里阳虚呢？舌边有齿痕，脚又是凉的，很显然，脾肾阳虚。由于她这个不是专业的医生，所以说她的表述并非正确。怕冷恶寒，这个'恶’字不能随便用啊，她应该叫畏寒啊，应该是畏寒怕冷更准确一些。因为恶寒是有表证的专有表述，就是说白了外感风寒，恶寒发热，这样才叫恶寒，这'恶’字不能随便用啊，用'畏’更好，所以说畏寒怕冷更好。畏寒怕冷是阳虚，或者体内有寒。恶寒那么就是感受了风寒，就是表面是怕寒的这种表证叫恶寒，所以这个恶寒用的是错误的啊。因为你如果说真的是恶寒，用医学术语来表达恶寒的话，那么你一定是感冒了，或者外感了，而你这种恶寒并非是真的感冒了，而是你畏寒，就是怕冷。
我们更正一下，她应该是畏寒怕冷啊，就是脾肾阳虚。舌边有齿痕者，为脾阳虚，下焦凉，脾阳虚久了可以导致肾阳虚，所以是脾肾阳虚，肾阳虚可以导致宫寒，于是乎她来月经之后就会痛经，也就少腹疼痛。少腹疼痛，用艾灸是可以缓解的。如果治疗由宫寒引起的痛经，我们一般可以选用艾附暖宫丸、温经汤、少腹逐瘀汤等等来加减。这只是针对她的痛经，也就是把宫寒解决就行了。而宫寒的解决，其实是温下焦之寒，就是补下焦之阳，就是肾阳，说白了，因为肾主下焦。现在我们又明确了一个问题，就是她脾肾阳虚，上焦有湿热，湿大于热，上热下寒体质，我们一步一步清晰了。
我们接着往下看，偶有忽冷忽热，这个就不一样了。忽冷忽热，我必须要跟大家解释一下什么叫忽冷忽热。比方说更年期的妇女，她会忽冷忽热。比方说少阳证的外感，就是半表半里之证的忽冷忽热，那是小柴胡汤。那么忽冷忽热究竟代表了多少信息？有哪些情况都能够出现忽冷忽热呢？有的人说，天气太冷啦，我穿了好多衣服，我有点热，我把衣服又脱了，我有点冷，这叫不叫忽冷忽热？这根本不叫忽冷忽热，这叫你把衣服减了之后冷了，衣服加多了热了，这叫，一；由于你穿的衣服而把保护对你体温的保护出现了屏障性的问题而出现了寒热症状，而忽冷忽热是人在衣服没有多加，也没有多减，有时候热，有时候冷的一种表现，与外在的衣服是没有关系的。好那么忽冷忽热，无论是什么情况，什么年龄段，我们基本上都可以把它类比于少阳证，但是类比成少阳证之后，你不一定是用小柴胡汤原方啊，小柴胡汤虽然是少阳证的主方，但是它有一个方系列啊，所以不一定是用原方，而忽冷忽热为什么我们把它归入大方向是小柴胡汤证呢。这个大方向呢，哪怕就更年期忽冷忽热，都可以用小柴胡汤来加减变化，用原方就不一定啊，用原方你的口干、口苦、忽冷忽热，那叫寒热往来，寒热往来、口苦咽干啊，这个有的会有胁肋疼痛，有的会默默不得食就是啊。这个是小柴胡汤的主证，但是它并不是完整的小柴胡汤证啊。为什么忽冷忽热是冷代表阴热代表阳，突然阴突然阳一会儿阴一会阳，那么什么情况下才叫一会儿阴一会儿阳啊，那肯定是阴阳之间，寒热之间也叫阴阳之间，它在阴阳之间转换，寒热之间往来。忽冷忽热，就有点类似于阴和阳之间，如果有一道门槛的话，你这个状态就是我一只腿在阴，一只腿在阳，我有时候把腿收回来到阴这边，有时候把腿撑出去到阳那边，那就是寒热往来，忽冷忽热，那么，什么情况下才能够一只腿在阴那边一只腿在阳那边呢，只有少阳证。所以少阳在阴阳之间，半表半里之间，而表为阳，里为阴，半表半里之为少阳啊，这个比喻够形象了吧，我一会儿阴一会儿阳，什么情况下才游离于阴阳之间呢，就是少阳证，就这么简单啊。好，也就是说她还具有少阳证的体质，少阳证的体质，体内又有湿热，上热下寒，脾肾阳虚啊，她的这个体质的庐山真面目，我们慢慢的给分析出来了，因为理法方药，如果连道理都不懂，你怎么下方药，那不是瞎猫碰死耗子吗？那不是中彩票吗？道理都没搞清楚，所以我们先得分析清楚之后，再来指出她用药的不足之处，你应该怎么用药？
我们接着往下看啊，她稍吃凉的，就会腹痛，证明了什么？证明她脾阳虚嘛，是吧。刚才已经讲了，她舌苔就脾阳虚。这种情况呢，用附子理中丸，理中丸之类的，是吧？如果说单纯是脾胃有寒，而引起的这种吃了东西腹痛的话，还有用建中汤、小建中汤、黄芪建中汤之类的吧，就这样嘛。
她的舌头右侧长有水泡，那这个不就太简单了吗？为什么有水泡？因为你脾虚了，脾虚生湿气，湿气没地方跑，就到处窜，到了舌头上就长水泡，窜到肾脏、肝脏就是囊肿，（窜到）子宫里面（就是）宫颈囊肿啊，卵巢囊肿啊，肾囊肿、肝囊肿啊，窜到你皮肤上就是脂肪瘤啊，或者腱鞘囊肿，这就是湿气嘛，湿气的表现形式。正所谓“脾为生痰湿之源”，那生的痰湿呢，有的会储存在肺，那么肺为“储痰之器”，就是吐出来的痰。那你看不到的痰呢，你看不到的痰湿水饮呢，它就变成了各种病理产物，在皮肤的成了皮肤病的湿疹，在舌头上你的舌头上就长水泡喽。所以你不健脾，你水泡肯定是“斩草不除根，春风吹又生”哦。
好，我们接着看它的左侧一直是白厚的，右侧为什么不是啊？左侧白厚，右侧为什么不白厚啊？为什么只有一半的舌头是白厚的？难道她的牙齿，左边没有牙齿，右边有牙齿才出现的吗？不是。我看她牙齿应该很好啊。那么为什么一半白厚一半不白厚呢？这个舌苔我待会儿重点讲，我现在先把她其它的讲完啊，我们那个舌苔就待会儿再讲。
她用了小柴胡效果一般。当然效果一般了。你小柴胡只能治疗少阳证，湿气你去了吗？上热下寒你解决了吗？脾肾阳虚你兼顾了吗？都没有，她说她月经来了痛经，用艾灸之后缓解。当然这个艾灸，你可以灸关元啊，你可以灸三阴交，你可以灸太溪，灸命门啊，灸八髎都可以。你在小柴胡汤里加附子，那是不能解决问题的。我刚才已经说了，治疗痛经的艾附暖宫丸、温经汤、少腹逐瘀汤等等，当然有加减啊，不能用原方啊，要根据你的情况来加减。
我记得在《医门推敲·第一部》里面啊，在我的公众号里面也有，有个清上温下汤，如果你没有《医门推敲》这本书的话，在公众号“张胜兵中医”或者是“武汉张胜兵中医”里面也有一篇文章啊，叫清上温下汤，你这个上热下寒可以用清上温下汤，你这个忽冷忽热可以用小柴胡汤类方来加减，你这个吃凉的不舒服可以用小青龙汤、黄芪建中汤或者附子理中丸，你这个痛经可以用艾附暖宫丸、温经汤或者是少腹逐瘀汤等等的加减。但是这么多方子加减，你又是个非专业，你又不是一个专业医生，你怎么能做到呢？所以这个很难。清上温下，引火归元，就能把上面的火，这个热引到下面来补肾，补脾肾之阳，用上焦的火引到下面来补肾阳，但是这还不足够啊，还要去湿气啊，才能够把她的汗解决啊，把她这个头部的盗汗解决。
好，我们看一下什么叫舌苔啊。解释一下什么叫舌苔，大家就会明白她为什么会半边有舌苔半边没有了啊。舌苔本是胃阴上升至舌面所致。如果有地方有舌苔，有地方没有舌苔，我们称为剥落苔。而她这个不完全是剥落苔，它这个是半边有舌苔，半边没有舌苔，这种舌苔呢，我们称之为偏苔，就是偏于一边的偏苔。那么既然舌苔能说明问题，我们把剥落苔和偏苔都讲一下啊。
这个剥落苔会根据这个剥落的地方、大小不同，提示身体内部的一些不同的问题。比方说有的舌头是前半边脱，我们称为前剥苔。有的是中间脱，我们称为中剥苔。根部脱，我们称为根剥苔。如果说舌苔多处脱落，我们称为花斑剥，花剥苔。如果舌苔有不规则的剥，有边缘凸起，也有界限清楚，像地图一样，我们称为地图舌。如果说舌苔全部剥光了，我们称为镜面舌，也叫光滑舌。如果说舌苔剥露，上面不光滑，仍然有新生的这个苔质颗粒可以见到，我们称之为类剥胎。你看剥苔就这么多。这个剥落苔的形成是由于胃气匮乏不能上熏于舌，或者胃阴损伤不能上朝于舌。由于导致胃气、胃阴亏损的原因，损伤的程度都不相同，所以就形成了各种各样的剥落苔，总之直接原因是胃气和胃阴的亏损。而为什么会导致胃气和胃阴的亏损，损伤的程度的不同，那么就反应了这个剥落苔所对应的病因。比方说舌红苔薄是胃阴虚；舌淡苔薄或类剥胎，多为血虚或者气血两虚；镜面舌，如果舌质红绛者，为胃阴枯竭啊，这种一般都是癌症晚期啊，或者将死之舌啊，属于这个阴虚重症；如果说舌面光洁如镜，像镜子一样，甚至毫无血色，那是阴血大虚，阳气虚衰，这种呢，也见于癌症晚期啊；如果舌苔部分剥落，未剥落部原有腻苔者呢，多为正气亏虚而痰浊还没有完全被化掉。如果剥落的范围大小不同，那么根据大小的不同，就与气虚、阴虚或者气血不足的程度相关；而剥落的部位，多与舌面脏腑所分布的位置相应啊，就是两边是肝胆，中间是脾胃，根部为肾，前面为心肺。而地图舌多见于儿童，有一些儿童这个地图舌与先天禀赋有关，多见于这个先天禀赋不足的儿童，随着年龄的增长，他的这个气血阴阳的充足，慢慢的就可能会好啊。总之一句话，这个舌苔，它的这个有无和消长，以及剥落的这些变化，不仅能够测知胃气胃阴，还可以反映正邪的虚衰，能够判断疾病的这个预后。舌苔从全到剥落，是胃气、胃阴不足，正气慢慢衰退的表现；舌苔剥落后，如果这个苔慢慢地又出现了，是邪气去，而正气胜，是胃气慢慢恢复的这个好现象。当然，这个舌苔的剥落还应该与先天性剥落苔相鉴别啊，比如说有一些人先天性就是剥落苔，但是他却没有什么病理现象，我们称之为先天的，这种剥落苔与病理现象无关啊。
那么什么情况下会出现偏苔呢？偏苔是舌苔的分布偏于前或者后，或者左或者右，某一部，某一局部的，这种情况称为偏苔。那么舌苔偏于哪些地方就常常会提示哪一个区域所对应的脏腑有邪气停聚。比方说舌苔如果偏于舌尖部，那是证明这个邪气还在上焦，没有深入啊，但是胃气呢，却已经伤了；如果舌苔偏于舌根部，那么证明外邪虽然退了，但是这个胃气壅滞还是存在；如果舌苔偏于舌的中间呢，是痰饮食滞停于中焦，这种情况会居多一些；如果舌苔偏于左或者右呢，因为左右两边对应的是肝胆，常常会提示肝胆湿热之类的疾病。那么我们再回过头看一下她的舌苔，如果大家把我刚才说的全部理解了，我们再看下她舌苔，她是半边舌苔厚，说明什么？我刚才已经讲过了，她是湿热，而且是湿大于热。那证明什么？她是一半，她不是全部。一般来说，偏向于一边的属于肝胆的，那么我们就可以类推她有肝胆湿热，但是湿大于热。如果肝胆湿热是热大于湿，那就完全不同了，那舌苔就黄腻了。那么有的人问，肝胆湿热是不是都是这种舌苔呢？非也。有的肝胆湿热不是表现在半边舌苔上，而是表现在脉像上可以发现，比如说脉象弦滑啊，然后又出现了口苦口干，那么这个情况也是肝胆湿热，只是湿大于热，还是热大于湿而已。她这个情况呢，是肝胆湿热湿大于热。一般来说如果热大于湿的话，都会出现口苦口干，基本上都会出现。但是湿大于热，还不一定会出现口苦口干，因为湿重。湿重一般会口中粘腻或者乏味。
我们再从另外一个角度看这个偏苔。我们刚才说过了，一半阴一半阳是为少阳。那么舌苔，也是这样的，一半有一半无，我们说有是阳，无是阴的话，那她也在阴阳之间，也为少阳。所以大家千万不要片面的去理解阴阳和少阳，一定要在有和无之间、阴和阳之间去寻找规律，单凭偏苔就一定是少阳，只是她是少阳的哪一种而已，希望大家能深刻理解这句话。
好的，关于这个第一个病案，那我们讲的时间有点长，我之所以讲这么长时间的最主要原因是她的舌象是一个偏苔，而偏苔在临床当中不常见。那么我讲了之后，希望大家能深刻的理解偏苔以及舌苔，它说明什么问题，如何去看舌苔。为什么我网诊很多病人啊，有效率都在90%以上，为什么？就是从望诊，望面相、望舌象，以及问诊，虽没有通过脉象，上在舌苔上就基本能够知道十之八九，再用问诊就知道大概。所以这种（网诊）情况下，我判断还是很准确的，准确率还是比较高的啊。
这个舌象我就多讲了一会儿，希望大家能深刻的明白什么叫“望而知之谓之神”。当然我并没有达到神的地步啊，我只是告诉大家这么一句话。
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