说到骨折,普通人都很容易理解,就是骨头断了,“骨折”这个病多是意外发生的,没有预兆,没有遗传,自古有之。在以前,医疗条件差,发生了骨折真的是不容易治疗的,往往会有不同程度的后遗症。
大家先看看下图,1939年周恩来总理不慎坠马受伤,导致肘关节骨折,当时医疗条件差,之后遗留肘关节僵硬。
成人如此,儿童又如何呢?开始本文的话题,我们拿儿童常见的肘关节骨折--肱骨髁上骨折,来聊一聊儿童骨折的治疗发展史。儿童活泼好动,很容易发生骨折,流行病学统计,42%的男孩在16岁之前至少发生一次骨折,女孩为27%。儿童的骨折中,最常见者为肱骨髁上骨折,什么是肱骨髁上骨折呢?
我们看看解剖示意图,“肱骨髁上骨折”大约在图中红线所示部位,是儿童最为常见的一种骨折。
在上个世纪90年代以前很长的时间里,想必绝大多数的肱骨髁上骨折都是手法复位、夹板外固定。骨折闭合复位在我国由来已久,至今仍为人们所称道,现存最早的骨伤专著《仙授理伤续断秘方》有记载了不少的复位方法:“却坠下手腕,又着曲着手腕绢片缚之......凡认损处,只须揣摸骨头平正,不平正便可见”。大概意思是说通过手法使骨头平整,外用布单包裹。直至现在我们也经常这样做:病人来了,先拍个片,看看骨折移位情况,然后给手法复位、打个石膏,再复查一个。那么问题就来了,大家知道1895年人类才发现X线,在这之前,医生很难评估复位效果,即便复位良好,也可能因为没有后期跟踪而发生移位,最终导致畸形愈合。
X线的发现和应用,是骨科发展道路上的一个重要里程碑,通过X线,我们可以隔着皮肉“看到”骨折如何移位,我们不再盲目的手法复位,也可以定期跟踪骨折是否维持复位。好像很美好,但仍有不少问题,比如清醒状态下复位很痛苦、因患儿抗拒难以获得理想的复位、反复复位导致骨化性肌炎、患者不能坚持多次的定期复查等。太多的不确定性,必定难以达到预期的效果。
事实上也是如此,我们现在可以看到的成人肘内翻畸形,大部分是儿童时期肱骨髁上骨折的后遗症。因为肘内翻畸形主要影响美观,功能一般不受影响,胳膊能使上劲,也能干活,对上一辈人来说,能干活能使劲就够了,他们当中的大部分人就接受了,不再去治疗。
放在现在看呢?当然不一样了,我们的要求不仅是胳膊能使劲、能干活,还要美观。一条能活动但是肘内翻的胳膊,不再是可接受的了。
所以我们需要更好的治疗。
上世纪90年代AO理念进入中国,在成人骨折中得到广泛应用,AO理念就是将骨折解剖复位,并进行坚强的内固定。对于儿童肱骨髁上骨折,也有不少医生尝试做了切开复位内固定,切开直视下将骨折解剖复位,用钢板螺钉钉上。这样可以使骨折复位非常漂亮,然而这并非好事,虽然术后的X光片无可挑剔,但人们发现很多病人都出现肘关节僵硬。无疑这是开放手术带来的后果,开放手术势必要剥开软组织,暴露骨折端,不仅增加了感染、骨不愈合等风险,而且严重影响肘关节功能。成人骨折的治疗方法在孩子身上并不适用,儿童不能等同于缩小的成人来治疗,对于越小的孩子,切开的带来的影响越大。
后来人们又改良小切口,改良肘前方入路,钢板螺钉改成交叉克氏针,取得了很大的进展,有效的降低了上述并发症的发生率。
再后来,“闭合复位经皮克氏针固定”的方法逐步推广,最具代表的是广州的李旭主任提出儿童肱骨髁上骨折“零切开”的理念,即在麻醉下手法复位,经皮克氏针固定,1个月左右在门诊拔除克氏针。这样一来:麻醉下复位避免了清醒状态下反复复位带来的痛苦,术中C臂机透视可以确保得到可接受的复位(并不要求解剖复位),经皮克氏针固定避免了骨折再次移位,不开刀有效降低了感染风险,门诊拔除克氏针避免了二次手术。
在以往,一听到手术,大家立马脑补了血腥的场面和长长的手术切口,治疗的意愿立马就吓退了一半。
现在可大不一样了,所以,下次再遇到这样的病人,你一定要大声告诉他:不用啦,现在不需要开刀,几乎不出血。
没错,闭合复位经皮克氏针固定,这是移位的儿童肱骨髁上骨折治疗的金标准,术式在改良,材料在改良,效果也在改良。现在不仅肱骨髁上骨折,相当部分的儿童四肢骨折,都可以通过微创技术来治疗。一个肱骨髁上骨折,可以稍稍窥见儿童骨折的治疗史。
“一将功成万骨枯”,医学上的每一个小的进步都来之不易,都饱含着前辈们付出的艰辛,也必定经历过惨痛血泪史。
关爱生命,珍惜当下。前路遥远,我辈仍须努力!
来源:张淦生 江西兴国县人民医院骨科二科
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