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Hoffa骨折分型
骨今中外
1
OTA-AO分型
Hoffa骨折按股骨远端骨折的AO分型为B3型:
2
Letenneur分型
Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型:
3
Hoffa骨折的CT分型
1条骨折线把股骨髁关节面分为2部分即Ⅰ型;
2条骨折线把股骨髁关节面分为3部分即Ⅱ型;
3条及以上骨折线把股骨髁关节面分为4个或多个部分即Ⅲ型。
Hoffa骨折的诊断
腕骨的正常解剖线图
1
损伤机制
2
临床诊断
1、症状/体征
膝关节肿、痛、活动受限;浮髌试验阳性;可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。
2、影像诊断
部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断,漏诊率较高。需要CT或MRI检查,并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。
部分Hoffa骨折普通X光片易漏诊
CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向
MRI不但可发现隐匿性骨折,还可发现合并的软组织损伤
手术入路(单髁型)
1
外髁Hoffa骨折的手术入路
1.直外侧入路
沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口,可根据情况向上下延伸(如下图)。
Swashbuckler入路是一种改良的前方外侧入路,由Starr等(1999)首先介绍,该入路可以充分地暴露股骨远端所有的关节面及干骺端,并且不影像以后可能的TKA手术;可显露的长度可达大腿的远1/3。可直视下对股骨远端骨折进行复位、固定。但缺陷是剥离范围广,软组织损伤严重,临床应用目前仍存在较大争议。
(报道文献)
2
内髁Hoffa骨折的手术入路
1.髌旁内侧入路
手术入路(双髁)
Hoffa骨折比较少见,其中,单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%,双髁Hoffa更少见,2014年之前的所有英文文献报道共十余例[Sang Yang Lee 2014]。
1
Swashbuckler入路
即改良的前外侧入路。该入路可以充分地暴露股骨远端双髁关节面,甚至干骺端。可直视下进行双髁Hoffa骨折的复位、固定,甚至合并股骨髁上、髁间的骨折的ORIF。但缺陷是剥离范围广,软组织损伤严重。入路示意图如下:
Swashbuckler入路示意图
案例
2
改良Swashbuckler入路
即微创Swashbuckler入路(该入路手术技术详见上文)
案例
3
胫骨结节截骨入路
此入路由髌旁外侧切口 胫骨结节截骨组成,对膝关节进行完全敞开式暴露,由于对伸膝装置的破坏,及其可能对以后可能的TKA术的影像,目前已很少有人使用。
案例
胫骨结节截骨入路;无头加压螺钉及1/3管型钢板(侧方buttress)组合固定双髁Hoffa骨折。
4
髌骨截骨入路
此入路由膝前正中皮肤切口 髌骨水平截骨组成。膝前正中24cm纵行切口,显露髌骨,在髌骨中份预先钻一排孔(深度达到软骨下、但不钻透软骨)、再进行髌骨截骨,最后将软骨以徒手折断,这样可不造成髌骨软骨面的明显缺损,暴露并固定双髁Hoffa骨折。
案例
双髁Hoffa骨折钢板、螺钉固定;髌骨截骨张力带固定(4.5mm 系统L形LCP内、外侧Buttress 钢板固定)
5
经髌骨骨折间隙入路
此入路纯属机会性入路。利用开放骨折的皮肤、软组织裂伤伤口及髌旁横行骨折的自然间隙对膝关节进行完全敞开式暴露,完成双髁的复位和内固定;最后张力带完成髌骨骨折的固定。
案例
利用髌骨骨折的自然间隙显露、固定双髁Hoffa骨折
Hoffa骨折常见固定方式
一
螺钉固定
1.螺钉种类
可用于Hoffa骨折内固定的螺钉种类包括松质骨螺钉、 Herbert钉、 无头加压螺钉等; 直径6.5mm的半螺纹空心钉、直径4.5、4.0、3.5mm的皮质骨螺钉/半螺纹空心钉。
Hoffa骨折到底选择何种螺钉进行固定,文献推荐的固定方式并不统一:1.Benirschke等人(1993)建议使用3.5mm皮质骨螺钉固定;2.Liebergall (2000)等人建议用直径6.5mm的松质骨螺钉;3.Becker等人(2000)用3.5mm、4.5mm的皮钉与6.5mm松钉比较研究发现,这三种钉的固定强度没有显著差异。
4.Mize 等人(2001)认为克氏针及可吸收钉的强度不够,建议用4.0mm松质骨螺钉或其它相似螺钉;
5.Westmoreland(2002)研究发现小直径螺钉(3.5mm)的抗拔出力量与大直径螺钉相当。
6.Jarit GJ(2006)建议关节内骨折用小直径(3.5mm)的皮钉代替大直径的松钉。
Hak DJ等人(2005)用直径6.5mm半螺纹空心螺钉1枚(A组)、2枚(B组);直径3.5mm皮质骨螺钉1枚(C组)、2枚(D组),共4分组对合成股骨Hoffa骨折模型进行固定后作了生物力学的比较研究。
结果发现:
2枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度明显高于1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉;1枚直径6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度与1或2枚直径3.5mm皮质骨螺钉相当;加用另1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉后仅轻微增加固定强度;如果使用直径3.5mm螺钉,应至少使用2枚才能达到1枚6.5mm的半螺纹空心螺钉对骨折的固定强度。
无头加压螺钉:与普通螺钉采用埋头的方法置入相比,无头加压螺钉置入后在关节软骨面上留下的切迹较小,允许多枚置钉;无头加压螺钉可增加骨折块间压力,其抗轴向压缩及极限负荷明显大于空心拉力螺钉,可极大增加骨折端的稳定性。
但对骨质疏松患者及后髁粉碎骨折的病例,单纯使用拉力螺钉不但不能达到坚强固定,还会导致进一步的骨质压缩;螺钉的把持力也较弱,易致固定失败,因此有必要加用支撑钢板进行固定。
2.螺钉方向
Hoffa骨折最经典的固定方式是拉力螺钉由前向后(AP)固定,因为入路、显露及固定容易;同时,可从髁上非关节面入钉,避免了关节软骨损伤。
但研究发现,从后向前(PA)植入拉力螺钉对骨折固定的强度和稳定性显著高于由前向后(AP)置入的螺钉[Soni A 2012;Jarit GT 2006]。
选择PA还是AP置钉,还需考虑如下几个问题:
手术入路:PA得从后方(后外或后内)入路,暴露及置钉操作较困难,血管、神经损伤的风险高;破坏残存血运,有可能增加骨块的缺血坏死。
分型固定:如Letenneur I、III型骨折块较大,AP固定后方有较大的抓持骨块;但II型,尤其IIb/IIc型,后方骨折块较小,PA固定后螺钉前方抓持骨块大,强度自然比AP固定要高。
软骨保护:PA置顶,螺钉必然要穿过软骨面,大直径螺钉必须得埋头处理,势必造成较大的软骨缺损。
复杂骨折:合并股骨髁上、髁间骨折或双髁Hoffa骨折时,入路、固定方式等得全局考虑、权衡兼顾。
Xu(2016)等人以2枚6.5mm半螺纹空心螺钉从侧方非关节面打入,再以另一枚小直径(3.5mm或4.5mm)螺钉自髁间窝非关节面向前外侧(或前内侧)打入,形成三角形交叉螺钉固定的新方法治疗11例Hoffa骨折,与2枚平行加压固定的传统螺钉固定方式对比研究发现,该新方法与传统固定方法一样有效。
二
钢板-螺钉固定
在诸多螺钉固定失败的经验教训及在Buttress支理念支持下,各种拉力螺钉 钢板的组合应用均有报道,但总体以小直径拉力螺钉 小钢板支持或保护固定(后方/侧方)为主流趋势:
单纯后方Buttress钢板固定
后内侧单纯钢板螺钉直接Buttress固定
侧方支持/中和钢板
小直径拉力螺钉 外侧“L”形支持钢板
后方Buttress钢板固定
后方Buttress钢板文献支持
大直径拉力螺钉 重建板后内侧Buttress
无头加压螺钉(PA/AP) 重建板后内侧Buttress
后方 侧方双钢板固定
小直径拉力螺钉 1/3管型钢板(扭转)后外侧Buttress 外侧LCP中和钢板
小直径拉力螺钉 侧方支持钢板 后方Buttress重建钢板
小直径拉力螺钉 LCP侧方支持钢板 后方Buttress钢板
三
分型固定研究
Letenneur I型
Letenneur I型Hoffa骨折骨块较大,有软组织相连,ACL和MCL有可能附着在骨块上;骨折线相对偏前,常见内固定方式为AP拉力螺钉固定,但也有其它固定方式的成功报道。
传统螺钉(小直径或大直径普通螺钉、无头加压螺钉)固定,从非关节面入钉(AP)。传统拉力螺钉 后方butres或侧方中和钢板组合固定。
Sun等人(2017)对Letenneur I型Hoffa骨折常见内固定方式进行了生物力学研究:前后方向单纯螺钉固定(AP组)、后前方向单纯螺钉固定(PA组)、后方buttress钢板 拉力螺钉固定、侧方中和钢板 拉力螺钉固定,共4个实验性性固定组进行生物力学的对比研究。
结果发现,固定强度:钢板固定组(后方或侧方)总体的轴向强度高于单纯螺钉固定组;侧方中和板组能提供最大的固定强度、后方buttress钢板组次之;而螺钉组,PA组明显强于AP组。
Letenneur II型
Letenneur II型是完全关节内骨折,骨折线接近后髁关节面,骨折块较小,固定困难;因为没有任何软组织相连,易发生缺血性骨坏死及骨不连。传统螺钉(小直径普通螺钉埋头或无头加压螺钉)固定(PA)。
传统拉力螺钉(小直径螺钉或无头加压钉多枚、埋头、PA打入)加buttress钢板进行固定[JM Shi 2013]。
也人建议以CT分型的各分亚型进行不同的固定方式(但尚未得到广泛认可):
Letenneur III型
Letenneur III型骨折线呈斜形,骨折块较大,且ACL和LCL有可能附着在骨块上。传统螺钉固定(AP或PA)。
III型骨折线呈斜形,骨折块较大,髁间窝非关节面部分比较大,足以加打螺钉,因此,Xu等人(SpringerPlus,2016;5:1164)认为,他们创新的三角交叉螺钉固定新术式(图文详见前文)比较适合III型骨折。
也有人建议对III型骨折用拉力螺钉 侧方支持钢板及后方buttress双钢板固定(但尚未得到广泛认可):
总结
侧、后方钢板可增加Hoffa骨折拉力螺钉固定的稳定性,但软组织剥离也势必扩大,进一步破坏骨折块残余血运,有增加缺血性骨坏死的风险。但目前并未见到各型Hoffa骨折坏死几率存在显著性差异的报道。
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