患者李某,男,39岁。2021.1.7初诊
【主诉】反复出汗2年余,加重1月
【现病史】患者2年余前出现出汗,夜间明显,反复发作,多处寻医问诊(具体不详),获效甚微。1月前患者夜间出汗加重,严重时汗出湿身,严重影响睡眠,平素情绪急躁。查见:形体肥硕,满面油光,面色红赤,舌偏红苔白。
【既往史】男性乳腺增大病史,B超未见异常。
辨证论治
中医诊断:盗汗 阴阳两虚证
处方:二仙汤加减
仙茅10g, 仙灵脾15g, 巴戟天15g,知母10g,黄柏10g,当归15g,炒白芍20g,浮小麦30g,淡豆豉10g,焦山栀10g,王不留行30g,生麦芽30g,煅牡蛎30g,苏梗12g,五味子6g,黑大豆30g,山萸肉15g,桑白皮12g
共7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
二诊:患者诉盗汗未见缓解,查见舌偏红,苔黄腻。
中医诊断:盗汗 湿热阻滞证
处方:当归六黄汤加减
当归 12g,生地黄15g,熟地黄15g,黄芩10g,黄连6g,黄柏10g,黄芪20g,桂枝15g,赤芍30g,瘪桃干30g,王不留行30g ,黑大豆30g,麻黄根12g,浮小麦30g,淡豆豉12g,焦山栀12g,苏梗12g,桑白皮12g,大枣10g,生姜10g,炙甘草15g
7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
三诊:盗汗仍未改善,自诉有烘热感,此时查见舌深红略瘦小,苔黄腻。
中医诊断:盗汗 阴液耗竭证
治则:滋阴潜阳,补益肝肾,养阴敛汗
处方:三甲复脉汤加减
浙麦冬20g,生地黄15g,火麻仁15g,牡蛎30g(先煎),醋鳖甲24g(先煎),龟板12g(先煎) 炒白芍30g,红枣15g,炙甘草15g,桂枝15g,淡豆豉12g,焦山栀12g,黄芪30g,黑大豆30g,山萸肉15g,五味子6g
7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
四诊:服上方1剂后即感汗出全无,夜寐酣甜,情绪稳定。何师守方加玄参12g,嘱患者继服7剂。
按语
盗汗是由饮食失宜、体虚外感、情志失调等原因所致的病证。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴,谓之汗”。人体内的阴阳相互协调,营卫和谐,使得汗液正常排泄。一般来说,盗汗属阴虚,迫液津液外泄所致,但不尽然。《景岳全书·汗证》中提到“自汗、盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”说明了盗汗不仅仅属阴虚,亦可见于其他多种症候中,或为化生无源,致气血不足、阴阳偏颇的虚证;或为脾虚痰湿内生,复感外湿,肝火旺盛,郁久化热,而致湿热内蕴的实证。
患者一诊时,察其盗汗2年余,加重1月,常觉汗出湿身,影响睡眠,何师考虑患者为阴阳两虚盗汗。故以二仙汤加减调整阴阳,止汗安神。
二诊时诉出汗仍在。再次审查患者,形体肥硕,满面油光,面红耳赤,舌偏红,苔黄腻,何师考虑患者为湿热盗汗。采用当归六黄汤加减治之。
三诊后疗效仍不佳,再观患者见其舌深红体偏瘦小,结合患者盗汗日久,何师考虑患者为阴液耗竭盗汗。患者由于烦劳过度,暗耗营血致阴精亏损,长期出汗,肾阴损耗,竭灼真阴,故舌深红偏瘦小,故宜滋阴保津,何师采用三甲复脉汤加减治之。
三甲复脉汤出自《温病条辨·下焦篇》,治疗温病后期,热灼阴伤风动证。《温病条辨·下焦篇》曰:“风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之。脉虚大,手足心热,甚于手足背者,加减复脉汤主之。”又曰:“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”。由此可见,临床若温热病邪深入下焦,阴液耗损,症见耳聋、齿黑、唇舌干燥、五心烦热、盗汗、脉虚大等肾阴被灼者,或现手足蠕动、抽搐、身热、舌绛、烦躁不宁等肝阴亏损者,均可用加减复脉汤治之。
何师加减化裁三甲复脉汤,去阿胶以防滋腻;用生牡蛎、鳖甲、龟板性均咸寒属水,入肾经,滋肾阴以养肾水,又因其质重,故能潜阳入阴、安神定悸;黄芪、山萸肉、五味子、生地黄收敛固涩,益气生津,补肾宁心;精血同源,故加白芍、大枣养血活血以滋养耗损之阴精,同时桂枝白芍组成药对,可调节营卫;黑大豆、五味子收涩止汗;焦山栀、淡豆豉泻火除烦,清热凉血;麻仁养阴润燥;麦冬养阴生津,津液入脉以资生血津,血得生,肾阴得养,浮阳得潜,诸药共奏滋阴潜阳,益气生津,止汗安神的作用。
四诊时患者潮热盗汗及睡眠已明显改善,可见三甲复脉汤为对症之方,故何师守方加用玄参继续治疗。方中玄参、麦冬、生地组成增液汤,增强养阴增液润燥之功。
《伤寒论》曰“观其脉症,知犯何逆,随证治之”,实数经典语录。
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