Fbg降低易被忽略的原因分析

FBG降低易被忽略的几种原因：凝块、纤维蛋白原异常以及药物影响等，既有案例分享，也有满满的干货，欢迎阅读分享。

临床病例：

患者 ，女，7岁，临床表现为鼻出血不止，凝血功能检查结果如下：

患者Fbg检测结果是否可靠？患者临床出血症状是否与Fbg检测结果相关？实验室接下来应该进行哪些检查以帮助临床进行诊断？

分析：

纤维蛋白原（Fbg）是血液中含量最高的凝血因子，除直接参与凝血过程外，还可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合介导血小板聚集反应，影响血液粘度，因此与出血性疾病、动脉硬化的发生发展及血栓性疾病密切相关。Fbg有3对不相同的但具有高度同源性的多肽链 （Aa，Bβ，γ），分别由3个不连续的单拷贝基因（FBGA，FBGB，FBGG编码），呈两侧对称性排列，分子间和分子内部通过29个二硫键连接成三个球状区域，中央区成为E区，两侧的外周区称为D区（图1）。

图1 Fb的X射线晶体结构

在凝血酶作用下，Fbg的α（A）链上和β链上的精-甘键先后破裂，分别释放出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB）。此时的Fbg分别转变成纤维蛋白I（Fb-I）和纤维蛋白II（Fb-II），即纤维蛋白单体（FM）。FPA和FPB从Fbg中释放后，Fb-I和（或）Fb-II分子N端区的自身聚合位点被暴露，使Fg-I分子的聚合位点A和Fg-II分子的聚合位点B可以与相邻的Fb-I和Fg-II分子的D区相应位点结合，形成纤维蛋白单体聚合物（图2）。这种聚合物以氢键聚合，很不稳定，可溶于5mol/L尿素或1%单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶性FM聚合物（SFM）。SFM在FXIIIa和Ca+作用下，γ链分子和α链之间以共价键（-CO-NH-）交联，形成不溶性FM聚合物，此即交联纤维蛋白。

图2 Fbg转变为SFM的流程示意图

纤维蛋白原的主要来源为肝脏，人体四分之三的Fbg存在于血浆中，其余Fbg存在于血小板、淋巴结和组织液中，Fbg的半衰期为3-5天，其代谢途径目前未知。Fbg是一种糖基化急性反应时相蛋白，正常血浆中的纤维蛋白原含量为2-4g/L，急性期Fbg可增高2-10倍。Fbg的获得性缺乏主要是合成减少与消耗增多。临床上常见的各种原因引起的肝坏死、慢性肝病晚期 、肝硬化等都可出现Fbg减少。Fbg减低也见于血管内间隙缺失（如腹水或急性出血和烧伤）或降解增加（休克、癌症）。一般认为，纤维蛋白原的降低主要与新生儿、早产儿、肝损伤、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等有关。除此之外，我们介绍几种日常工作中常见的且易被忽略的Fbg降低的原因。

01

凝块

该原因属于检验前质量控制，当标本有凝块时，会出现Fbg降低，D-二聚体升高的现象，这是由于采血不顺等原因造成的凝血瀑布提前启动，消耗了Fbg，所以日常工作中遇到Fbg降低时，一定要结合其他实验室指标共同分析原因。在我们实验室，如果Fbg检测结果低于正常参考范围，我们会首先检查标本是否存在凝块，对低于Fbg检测线性范围的结果，我们仪器设置的是自动浓缩重复，排除标本、仪器检测原因后，方可发出报告。图3左所示即为典型的标本凝块造成的Fbg检测结果降低，首先本次Fbg检测结果与既往相差较大，其次Fbg结果降低提示低凝状态，而APTT（19.3s）降低提示高凝状态，检测结果间相互矛盾，提示我们应首先观察标本状态。重新采集样本后检测结果见右图，Fbg检测结果升高，APTT、TT检测结果正常。

图3 血样凝固检测结果（左）及重抽后检测结果（右）

02

 纤维蛋白原异常

纤维蛋白原异常分为量的异常（Fbg缺乏症）及质的异常（异常Fbg血症）。Fbg缺乏症按照Fbg缺乏程度则可分为低Fbg血症（Fbg含量≤1.5g/L）和无Fbg血症（Fbg含量缺如或≤0.4g/L，0.4g/L一般为凝血分析仪检测下限）。

先天性无Fbg血症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，特征是Fbg合成不足或完全缺乏，而其代谢过程正常。迄今已发现30余种导致该病的基因突变，缺陷可能发生在转录、翻译或Fbg装配、分泌水平。实验室检查以血浆Fbg缺如(或≤0.4g /L)，TT、APTT、PT同时延长，但均可被正常血浆纠正，血液始终不能凝固为特点。本病临床表现异质性大，从无症状到严重的颅内出血均可发生，最早症状通常为新生儿期脐带出血，粘膜出血较常见，其它如消化道出血、关节血肿与肌肉出血也可见到，青春期自发性脾破裂相对常见，妊娠妇女可能发生习惯性流产。本病出血通常不如血友病严重，主要发生在轻微外伤或外科手术后，自发出血罕见，而关节和肌肉出血比血友病少且轻，这可能是由于功能性vWF的存在，即使缺乏Fbg，它也能使血小板粘附、聚集，形成疏松血栓。低Fbg血症临床较为多见，为常染色体显性或隐性遗传，出血症状较少且轻微，对于常染色体隐性遗传，当基因发生纯合子突变时，通常表现为无Fbg血症；若为杂合子突变，则表现为低Fbg血症。

异常Fbg血症的特征是Fbg分子结构异常改变了其功能特性，先天性异常Fbg大多是基因点突变导致的个别氨基酸被置换。本病大多呈常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。多数患者无临床症状，有症状者则表现为出血（常发生于外伤或手术后）、血栓形成、伤口愈合延迟或伤口裂开、反复的自发性流产或以上几种症状的联合表现。患者血浆Fbg的浓度因检测方法而异，用免疫法和沉淀法所测结果大多正常，用凝固法测定则降低。在血液凝固的最后阶段，Fbg被凝血酶裂解释放出FPA和FPB形成FM，FM 自发聚合形成SFM，再与FXIIIa(需Ca 2+参与)共价交联形成稳定的纤维蛋白凝块。现已证实Fbg分子参与此过程的任一功能位点的结构改变均会引起本病，异常Fbg大多是基因点突变导致的个别氨基酸被置换，少数是由于碱基的缺失和插入，其中Aα链氨基末端的突变最为常见，Bβ链异常较少见。

Fbg缺乏症和异常Fbg血症的主要区别是前者含量少，后者含量正常但由于结构突变导致活性降低，目前我们日常工作中Fbg的检测多采用Clauss活性法，两者均表现为降低。对两者进行鉴别的主要方法是检测Fbg抗原含量，可以测定Fbg抗原含量的仪器有很多，比如适用于SIMENS BN系列的N Antiserum to Human Fibrinogen（NAHF）试剂盒和快速检测的MedicalSystem Smart POCT分析仪及试剂。

此外，Sysmex CS5100仪器的凝固曲线波形分析（Clot waveform analysis CWA）也有助于鉴别低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症及低异纤维蛋白原血症。CWA是光学检测系统检测凝血4项过程，通过识别血栓形成过程透光率的变化得出的参数，图4为APTT凝固曲线及求阶导线，典型的APTT凝固曲线如图A，“X”轴表示时间（s），“Y”轴表示透射光强度（%）。最高点代表0%，最低点代表100%。在0%到100%之间，选择预先设定的终点（一般设定50%），并确定此终点下的凝血时间[CT(s)]，图B为透射光强度的一阶导数，反映了每个时间点的凝血速度，|Min1|（dT/dt）为最大反应速度。图C为透射光强度的二阶导数，反映了每个时间点的反应加速度，|Min2|（d²T/dt²）为最大凝血加速度、|Max2|（d²T/dt²）为最大凝血减速度。有文献报道低纤维蛋白原血症、低异纤维蛋白原血症的纤维蛋白原活性（Ac）与Min1的比值明显高于正常人及异常纤维蛋白原血症的Ac/Min1（图5）。

图4 APTT凝固曲线及求阶导线

图5 异常纤维蛋白原血症与正常对照的Ac/Min比值

本文最开始的病例，Fbg检测结果为<0.4g/L，检查标本无凝块，患者无用药史，结合患者临床表现，我们实验室对样本的Fbg抗原进行了检测，测定结果为4.03g/L，结果正常。怀疑该患者为异常纤维蛋白原血症患者，因此进行了家系研究及基因检测。患者家系成员检测结果见表1：患者、祖父、父亲、妹妹Fbg活性明显降低，TT 检测时间明显延长，Fbg抗原含量正常，患者弟弟凝血四项检测结果均为正常。患者及其家系成员基因检测结果显示，患者、祖父、父亲、妹妹为FBGG c.901C>T（p.Arg301Cys）杂合突变（图6），导致纤维蛋白原异常，患者弟弟为正常人，无任何基因突变。

图6基因检测结果。A图中箭头所指为FGG c.901C>T（p.Arg301Cys）杂合突变位点，B图中箭头所示为正常位点。

03

药物影响

多种溶栓药物如重组组织型纤溶酶激活剂（rtPA）、尿激酶等，使纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。其它会导致Fbg降低的常见药物包括：

3.1巴曲酶：巴曲酶又名凝血酶样酶、去纤维蛋白酶，是由矛头蛇蛇毒提取制得，具有降低血粘度、分解血纤维蛋白原、抑制血栓形成、溶解血栓的作用。适用于急性缺血性脑血管疾病、突发性耳聋等症的治疗。本药能促进出血部位(血管破损部位)的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3（PF3)，后者能促进Fbg降解生成Fb-I，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。本药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用，也不激活血管内纤维蛋白稳定因子(因子XIII)，因此，它促进的由Fb-I形成的复合物，易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血(DIC)。说明书一般要求小于1.0g/L时，注意评估出血风险。图7所示为一突发性耳聋患者3月16日开始使用巴曲酶，18日Fbg检测结果。

图7突发性耳聋患者使用巴曲酶药物前后Fbg的变化

3.2丙戊酸钠：是一种不含氮的广谱抗癫痫药。丙戊酸钠和其代谢产物可对肝细胞代谢产生不良影响，包括肝细胞毒性和抑制肝脏的氧化，造成的肝损害和血清肝酶变化与血浆Fbg降低有关，但这种降低是可逆的，停药3-4天后，Fbg有迅速回升的趋势

3.3培门冬酶与左旋天门冬酰胺酶：均为治疗急性淋巴细胞白血病的化疗药物。前者可抑制肝脏合成蛋白，导致Fbg、各类凝血因子等水平降低；后者可使肝合成蛋白质的原料缺乏、功能下降，导致凝血因子合成减少，从而导致凝血功能障碍，表现为各种凝血因子浓度及Fbg下降。图8中所示病例，该淋巴瘤患者自11月7日加用培门冬酶，11月10日查凝血功能，Fbg呈明显降低趋势。

图8淋巴瘤患者使用培门冬酶药物前后Fbg的变化

3.4邦亭：其主要成分是从长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，适应症为本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。目前开发的蛇毒类血凝酶属于丝氨酸蛋白酶，可促进Fbg的凝固，蛇毒血凝酶能水解Fbg的Aɑ链，只形成纤维蛋白单体，无法相互交联，被网状内皮系统所清除从而降低Fbg水平。该药物持续消耗Fbg，导致血浆Fbg水平降低，呈时间与剂量依赖性。常见的其他蛇毒血凝酶如速乐涓术前或术后预防用药均易引起伤口渗血或出血及Fbg降低。

3.5 替加环素：是一种静脉给药的广谱甘氨酰环肽类抗生素，属于第三代四环素类抗生素。目前也有文献报道，部分患者使用替加环素后Fbg水平明显降低，目前机制还不清晰，可能会通过影响维生素K合成和直接作用于凝血瀑布两个方面影响患者的凝血功能。

综上所述，工作中遇到Fbg降低时，首先确认标本等检验前各因素；查看病史了解疾病进展及用药情况；必要时用其他实验方法排查遗传性低纤维蛋白原血症。

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作者介绍

陈倩

北京协和医院检验科

陈倩，助理研究员，博士，中国医学科学院北京协和医院检验科工作。专业为临床基础和血液学检验，主要负责血栓与止血项目的检测、质量控制及教学，担任临检组质量控制管理员，在国内外期刊发表文章二十余篇。