“消失”的TT

作者：李素杰

单位：河南省周口骨科医院

基本信息

患者，女性，65岁，半月前因“胸椎压缩性骨折”在我院行“经皮穿刺胸椎压缩性骨折骨水泥椎体成形术”，术后恢复可。约7天前无明显诱因出现胸背部疼痛。门诊以“骨质疏松”为诊断收入院。

入院凝血检查

第一反应，TT延长是否是患者服用达比加群所致？

【知识延伸1.】

TT检测原理：加入标准量的凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白。

延长见于三大类情况：

①血浆纤维蛋白原质或量异常 

②临床应用凝血酶抑制剂（如肝素、达比加群酯）、患者体内病理性肝素样抗凝物质增多、患者体内存在抗凝血酶抗体；

③FDP、单克隆免疫球蛋白增高从而干扰纤维蛋白单体聚合。

是凝血酶抑制剂所致吗？经与临床医生沟通，否认患者服用任何抗凝药物，且患者无出血表现。

标本质量、检测系统误差也逐一排除，重新采血后结果无误。看来，TT显著延长的背后，一定有值得挖掘的真相！

是抗牛凝血酶抗体所致吗？本次检测系统为沃芬ACL 750 CTS及原装试剂，TT试剂为牛凝血酶，如果患者体内存在抗牛凝血酶的抗体，就会干扰TT试验。我们改用STAGO的人源凝血酶试剂检测，结果为PT14.1s、TT测不出、APTT 28.3s、FIB3.87g/L。抗凝血酶抗体因此被排除。

是纤维蛋白原功能有问题？

查看血栓弹力图:

TEG提示纤维蛋白原功能正常，又一个猜测被排除了；

TT也是反映纤维蛋白原功能，TT测不出，而Clauss法FIB 2.56g/L；查看PT衍算法FIB 0.9g/L,偏低，从检测方法学上来看疑似有干扰存在，PT则是原倍血浆50ul加100ul试剂进行反应，而Clauss法测FIB是血浆预稀释10倍后取100ul加50ul试剂进行反应，由于稀释度比较大，干扰物质也相对被稀释。

由上表可见：TT的血浆相对体积浓度最大，50%，所以，受到干扰物的影响最大，因此仪器默认的程序没有检测出来；而Fib-clauss法，血浆的相对体积浓度最低，只有6.7%，受干扰物的影响最小，因此，Fib-clauss法测得一个正常的结果；而PT-衍算法的血浆相对体积浓度为33.3%，受到干扰物影响，测得的Fib只有0.9g/l；TEG检测的标本为全血，虽然血浆的相对体积浓度高达69.6%，理论上受干扰物影响会更大，可能由于血小板和红细胞提供了更多的磷脂反应表面，促使最终的K值变成了正常。

由于手中检测手段有限，于是学着APTT纠正实验给TT加做TT纠正实验，看看能不能发现蛛丝马迹，TT 1：1即刻20.4s、孵育2h 19.7s,TT参考值（11-18s）提示不被纠正；于是又加做1：8倍稀释TT的结果为44s，同时给其他两位凝血正常的患者也做了1：8倍稀释，结果分别为稀释前13.7秒，稀释后45秒；稀释前13.1秒，稀释后38秒。

查看凝固曲线：

原倍TT曲线

延长模式TT曲线

1：8倍稀释TT曲线

原倍的曲线TT都显示为不凝，1:8倍稀释后，秒数缩短为44秒，曲线的吸光度差值显示生成的纤维蛋白更多了，说明干扰物被稀释后，凝固反应渐渐有所恢复。那么该患者的TT本身应该是正常的，由于干扰物质的存在干扰了TT的检测，那究竟是什么物质会造成这么大的干扰？

作为我们检验人，不能做数据的搬运工，只有结合病史，综合分析，数据才会有灵魂。

此时，患者的其他结果也陆续报告。

骨痛，球白倒置，血沉增快，轻度贫血，难道是多发性骨髓瘤？

查看患者血涂片，镜下见红细胞缗钱样改变。

进一步与临床沟通，完善血尿电泳及骨髓片。

总结

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是以骨髓中单克隆浆细胞恶性增殖为特征的血液系统肿瘤,在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤。MM多是由于B淋巴细胞中的恶性细胞肿瘤终末分化，使得患者体内生成大量的单克隆免疫球蛋白。

部分MM患者合并有凝血指标的严重异常，最终引起出血。单克隆免疫球蛋白导致凝血异常的机制较为复杂：

①　M蛋白对凝血因子的活性有一定的抑制效果。

②　M蛋白可选择性作用于纤维蛋白单体上，使得纤维蛋白不能聚合。

③　M蛋白可包裹在血小板表面，封闭受体，影响纤维蛋白多聚化，干扰正常的凝血过程，影响血小板功能。

④　浆细胞骨髓浸润，使造血功能受抑，引起血小板减少。

⑤　高免疫球蛋白血症和淀粉样变性造成的血管壁损伤。

这是一例疑似由多发性骨髓瘤引起的凝血功能指标异常，在审核异常凝血报告单的时候，我们一定要结合患者的临床表现及其他检查指标综合分析后再发放临床，做好临床的“眼睛”。

知识学习

恶性血液系统疾病中，MM发生率约15%。多发于老年，男女比例约为3：2。目前仍无法治愈。对于中老年患者,如有高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病往往提示MM的可能性,应进一步确定是否存在肿瘤性浆细胞及其克隆性免疫球蛋白。骨髓形态学和病理学检查对MM有特殊诊断意义。

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即 “CRAB”症状［血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。

随着MM病情的发展, 肾损害是临床常见症状, 其主要原因是：

1、由于AT的相对分子质量较小, 易从尿液中随蛋白流失,肾病综合征患者血浆中AT与尿蛋白排出量呈显著负相关,AT的缺乏进而导致高凝状态或血栓形成。

2、由于轻链蛋白在肾小球滤液中被近曲肾小管重吸收后, 在溶酶体内降解产生毒性, 引起肾小管损害。

      有研究结果显示, MM肾损害组血浆中AT及PC活性较无肾损害组明显降低, D-二聚体含量明显增高,；其原因除上述随尿蛋白丢失以外, 还可能与以下因素相关: (1) 骨髓瘤细胞浸润肝脏或单克隆免疫球蛋白造成肝脏淀粉样变性, 引起肝脏合成功能下降;导致多种凝血因子不同程度减少, 引起凝血及抗凝功能紊乱; (2) 血管内皮细胞的广泛受损, 激活内外源性凝血途径, 使凝血酶大量生成, AT-Ⅲ及PC均消耗增多; (3) 骨髓瘤细胞增殖, 抑制巨核细胞的生长及功能, 影响AT-Ⅲ生成。

在不同类型的 MM 中，IgA 型和 IgG 型 MM 更倾向于影响凝血系统，这与 IgA 型和 IgG 型 MM 的高血清球蛋白水平有一定相关性。

特别感谢：赖建禧老师、马燕老师、陈楚老师、张磊老师等给予的帮助和支持！ 

参考文献：

[1]. 《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年 修订)》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(11):12-12.

[2]. 廖洪利,申聪.多发性骨髓瘤患者凝血因子分析[J].中外女性健康研究,2019(07):1-2.

[3]. 王佳. 124例多发性骨髓瘤患者凝血功能的临床分析[D].南昌大学,2019.  

[4]王铃,陆化,沈文怡,卢瑞南,孙幸福,周丽.多发性骨髓瘤患者部分凝血及纤溶因子活性研究[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(11):1602-1604.

[5]惠红霞,石超,王洋.多发性骨髓瘤患者血浆抗凝血酶Ⅲ蛋白C和D-二聚体的变化[J].现代医药卫生,2015,31(20):3137-3138.

[6]李萍,欧阳建,周荣富,许景艳,陈兵,杨永公,张启国,邵晓雁,关朝阳,徐勇.恶性血液病患者血浆纤维蛋白原、D二聚体、抗凝血酶的变化[J].血栓与止血学,2010,16(01):24-26.

[7]张夏,王伟伟,郭进京,黄传荣,王卫国.多发性骨髓瘤VWF联合D-二聚体FDP及AT-Ⅲ检测的临床意义[J].安徽医学,2018,39(04):456-458.

[8].多发性骨髓瘤误诊原因分析及防范措施[J].临床误诊误治,2020,33(11):112.

[9]张荣娟,韩凝,王丽红,闫丽娜,张志华.不同类型多发性骨髓瘤患者的凝血异常分析及其与血清球蛋白的相关性[J].中国现代医学杂志,2018,28(21):58-62.

[10]王晓雪,张贺洋,潘登,高然,李艳.初诊多发性骨髓瘤患者凝血指标的变化及意义[J].中国全科医学,2014,17(15):1773-1775.

审稿：宋鉴清

编辑：李素杰

全自动化APTT纠正试验解决方案

浙江普施康生物科技有限公司，是一家立足于体外诊断（ IVD）的高新技术企业，拥有国际领先的离心微流控平台技术，聚焦于危急症、慢病管理检测领域，重点研发用于血栓与止血功能检测的新型POCT诊断系统，并开发出解决仪器外手工孵育2h痛点的全自动化APTT纠正试验，零人工孵育，上样后自动完成下图全部7个试验。更多了解请点击下面的纠正试验图片链接。