随着射频消融技术的不断优化，射频消融已经成为心房颤动最重要的导管介入治疗方法。但对于部分复杂的房颤而言，单纯行环肺静脉消融不足以充分改善单次导管消融成功率，绝大多数患者还需要针对心房采用基质改良策略。因此房颤触发与维持的基质之谜以及如何提高房颤导管消融成功率成为领域讨论与研究的热点。近日举办的第五届“儒道心学”国际心血管病学会议上，南京医科大学第一附属医院陈明龙教授结合团队研究心得和既往临床研究，揭示了房颤发生与维持的基质之谜，并探讨了提高房颤导管消融成功率的方法。
肺静脉及其前庭组织与心房颤动（简称房颤）的发生、维持关系密切。肺静脉具有自行发放电活动的能力，其发放的电活动可以表现为单个电位，亦可表现为短阵或持续的多个电活动(肺静脉心动过速)，前者如传导至心房即表现为房性早搏，后者则可以触发房颤发作或维持房颤。
肺静脉前庭（PVA）是肺静脉和左房交叉融合部位，局部肌纤维排列紊乱，走行复杂，组织结构具有高度各向异性，激动在该部位传导时更易出现传导延缓和传导阻滞，这种特殊的解剖结构决定此部位是颤动能量传导和维持的重要区域。
另外，肺静脉周边存在4个迷走神经节，这些迷走神经节兴奋以后，心房肌不应期缩短，更容易引起颤动能量传导。因此，房颤的发生基本集中在肺静脉前庭和肺静脉口部。
图1 房颤的发生与维持示意图
早年导管消融策略多是围绕肺静脉口部或者肺静脉前庭消融区域，包括左心房后壁，这对于阵发性房颤效果较好，但对于持续性房颤的成功率并不令人满意。因为从房颤病程的进展来看，从阵发性房颤到持续性房颤再到长程持续性房颤，心房的病变程度在逐渐加重，在房颤发生和维持机制中，肺静脉触发灶的比重在逐渐下降，维持基质比重逐渐增大。也就是说，阵发性房颤的战火基本上弥漫于肺静脉前庭区域，但是持续性房颤的战火已经蔓延到左心房嵴部。
针对持续性房颤的消融治疗，可以从多年来国内外研究中得出启示。首先，肺静脉前庭在房颤的维持中扮演着重要而显赫的角色。过去多项研究显示，在持续性房颤患者肺静脉口部行环肺静脉隔离术的年成功率为20%左右，而在肺静脉前庭行环肺静脉隔离术的年成功率可提升至50%左右。
其次，除了环肺静脉隔离以外的广泛消融可能是过度的，约50%的患者接受了过度消融。2017年一项使用新型消融工具行高质量环肺静脉隔离术治疗持续性房颤患者的研究结果显示，单纯高质量环肺静脉隔离术的年成功率为66.7%。另外多项研究显示，在环肺静脉隔离术的基础上，再行其他区域的线性消融及碎裂电位消融，成功率提升并不明显，而且手术时间延长，术后的房速发生率也较高；5年随访结果显示，单次消融成功率仅为20%，多次消融成功率约为50%。
图2 CPVI+Lines+CFE消融的成功率
那么在持续性房颤患者中，哪些患者是单纯环肺静脉隔离术（CPVI）的最佳获益人群？如果CPVI术后无法完全成功，仍需进行额外的消融治疗，那么应该去哪些区域消融？这些都是值得我们思考的问题。
随着研究的深入，我们发现房颤和室性心律失常有类似的“故事”，也就是说房颤和室性心律失常一样，也分为特发性和病理性的。所谓特发性，是指肺静脉驱动/触发，肺静脉前庭维持的房颤。针对这类房颤，进行高质量的肺静脉隔离术容易取得成功。所谓病理性，是指左心房病变引起电学紊乱导致的房颤。针对此类房颤，除了进行高质量肺静脉隔离术以外，还应该进行病变区域的消融，也就是基于电压标测的基质改良术。值得一提的是，心房病变会引起多项紊乱，一是电性紊乱导致房颤，二是机械功能紊乱导致血液涡流，三是内皮功能紊乱导致促凝状态，它们共同作用从而导致脑卒中，这是关于房颤导致脑卒中的最新认识。
按照这一思路，早期陈教授团队开展了STABLE-SR（CPVI Plus Electrophysiological Substrate Ablation in the Left Atrium during Sinus Rhythm）研究，在进行CPVI消融后，通过窦律下的电压标测，标记出代表心房纤维化的低电区和窦律下的异常碎裂电位区域，针对这些存在局灶驱动与随机折返形成潜在危险的病态基质进行个体化、选择性的消融。结果显示，与传统的步进式消融策略相比，STABLE-SR的成功率明显提高。
图3 STABLE-SR研究结果
机理研究发现，病变区域（低电压区）不仅与房扑明显相关，还与房颤高度相关。因此，对于持续性房颤患者，在环肺静脉隔离术后还应该对低电压区进行标测，做相应的改良消融。
图4 机理研究显示低电压区与房颤高度相关
这项研究发布之后引起了全球关注。STABLE-SR作为一个相对精准的个体化消融策略，被五大心律失常学会联合指南推荐。意大利著名的电生理专家Fiorenzo Gaita在述评中写道：窦律下基质改良，是房颤治疗历史上的重要进步，但需要多中心临床研究验证。因此，接下来开展了多中心临床研究对此治疗策略进行验证。
相关的RCT-1结果显示，与传统的STEPWISE消融策略相比，STABLE-SR手术时间缩短30min，X线曝光时间缩短2 min，消融放电时间缩短15 min，且成功率有所升高。证明此消融策略是可复制、可推广的理想方法。
图5 STABLE-SR RCT-1研究结果
这项临床研究报道发布以后，国际著名电生理专家J.Paul Mounsey在述评中评价道：房颤基质改良使房颤消融更加智慧，避免了过度消融。也被ESC指南推荐作为一个理性的消融策略。
基于RCT-1研究未获得统计学阳性结果，接下来继续开展了STABLE-SR RCT-2多中心临床研究。研究中入组患者平均年龄为60岁，STABLE-SR组和CPVI组的消融策略进一步巩固了个体化、精准化的消融策略理念，结果显示，持续性房颤患者左心房健康者，单纯CPVI的成功率为84.8%，左心房病变患者的仅为60.9%；STABLE-SR组成功率高于CPVI组。说明依据基质的个体化消融策略的确能够使持续性房颤患者获益。
图6 STABLE-SR RCT-2研究及其结果
从以上结果猜测左房病变相对丰富的人群采用基质改良消融策略可能获益更好，因此选择老年阵发性房颤患者开展了STABLE-SR-Ⅲ研究，这项研究是全国多中心随机对照研究，入组患者平均年龄70岁，左房病变为中等程度。结果显示，CPVI+基质改良的成功率比单纯CPVI高18%，而且左房有病变患者进行基质改良和不进行改良的成功率的差异度更大。充分说明只要基质病变比较丰富，阵发性房颤也能通过基质改良获益。国外专家在评述中肯定了此项研究，表示研究人员对潜在的病理生理机制进行了深刻思考，这是以假设驱动研究的模板，也找到了获益的最适人群。但是对于基质标测和消融目前也存在争议，比如疤痕如何定义，如何确定消融方法等，这均需要通过多中心临床研究来验证。
图7 STABLE-SR-Ⅲ研究结果
针对房颤患者基质改良研究总结如下几个要点：
● 心房纤维化是房颤的重要诱因
● 心房颤动本身可反向促进心房纤维化
● 心房纤维化区域可以通过MRI图像模态来描绘，并且可以转化为电信号异常
● 针对纤维化区域的导管消融有助于提高房颤消融治疗的总体成功率
可以说，基质改良是消融策略升华的一种有效方法。具体而言，无论房颤类型如何，只要心房健康，仅需进行良好的PVI；如果心房出现轻度或中度病变，则采用PVI结合基质改良可明显获益；然而，若心房病变严重，则基质改良也难以带来益处。
专家简介
陈明龙 教授
南京医科大学第一附属医院
教授，博士生导师，现任南京医科大学第一附属医院心内科副主任，南京医科大学第一临床医学院常务副院长；中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员，中国医师协会心律学专业委员会常务委员，江苏省医学会心电生理与起搏分会侯任主任委员，江苏省医学会心血管病分会副主任委员，亚太心律学会会员分会主席，国际四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology，Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Journal of Arrhythmia，HeartRhythm Case Reports编委，并作为亚太心律学会组长参与国际室性心律失常射频消融指南编写。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中被SCI收录30余篇。并曾有文章被心内科教科书Braunwald's heart disease引用1次，被美国和欧洲的《室性心律失常导管消融指南》各引用三次。曾荣获中华医学科技奖二等奖1项、教育部科技进步奖二等奖1项，江苏省科学技术进步奖一等奖1项、二等奖1项、江苏省医学新技术引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技术引进特等奖1项、江苏省卫生厅新技术引进一等奖1项。目前主持数项国际及国内大规模多中心临床研究。
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