引用本文：刘川，李登科，张武阳，等. 牙拔除术新理念[J]. 中国实用口腔科杂志，2021，14（6）：645-649. DOI：10.19538/j.kq.2021.06.002
胡开进，教授、主任医师、博士研究生导师。国际牙医师学院院士。中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会主任委员、口腔颌面外科专业委员会副主任委员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会前任主任委员，国家自然科学基金及科技奖评审专家，国家精品课程主讲教授，全国高等学校研究生规划教材《牙及牙槽外科学》及全国高等学校教材《口腔颌面外科学配套光盘》主编，国家住院医师规范化培训规划教材《口腔颌面外科分册》编委，《中国口腔颌面外科杂志》等杂志编委。主持国家、省级基金项目16项，发表论文288篇，出版专著38部。获国家、省级奖励19项，国家专利16件。
摘要：随着微创拔牙器械和手术技巧的研究及应用，牙拔除术相关理念亦在不断更新。文章将从阻生牙分类、拔牙窝搔刮、牙槽骨复位、拔牙创管理4个方面论述牙拔除术相关新理念，以期为临床工作提供参考。
关键词：阻生牙分类；拔牙窝搔刮；牙槽骨复位；拔牙创管理
牙拔除术是口腔颌面外科最基础、最常用的手术，也是口腔科医生必须掌握的基本技术。以最小损伤，换取患牙拔除的成功，是医生应尽的职责，亦是近年临床工作与研究的热点。随着微创拔牙器械和手术技巧的研究及应用，牙拔除术相关理念亦在不断更新。本文将从阻生牙分类、拔牙窝搔刮、牙槽骨复位、拔牙创管理4个方面论述牙拔除术相关新理念，以期为临床工作提供参考。
1 阻生牙分类新理念
1. 1 传统理念 1951年我国第一部有关拔牙的专著《拔齿学图解》中将阻生第三磨牙按埋伏程度分为完全埋伏与不完全埋伏。1953年我国第一部《口腔外科学》专著，将阻生第三磨牙按阻生程度分为部分阻生和完全阻生两类。1958年陈华主编的《实用拔牙学》中将阻生第三磨牙按萌出程度分为全阻生和部分阻生，部分阻生中将近中阻生和水平阻生分为高位和低位。1972年，我国第一部《口腔颌面外科学》教材中根据下颌阻生第三磨牙在骨内的深度分为高位、低位及骨内阻生；1995年第3版全国统编教材《口腔颌面外科学》中，首次将下颌阻生第三磨牙在骨内的深度分为高、中、低位，且明确了相关定义，即：高位是牙的最高部位平行或高于𬌗平面；中位是牙的最高部位低于𬌗平面，但高于第二磨牙的牙颈部；低位是牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部（包括骨埋伏阻生）。2000年第4版全国统编教材《口腔颌面外科学》中，除了将下颌阻生第三磨牙分为高、中、低位，也将上颌阻生第三磨牙分为高、中、低位。2008年第6版全国统编教材《口腔颌面外科学》中提出，根据Pell & Gregory分类法，将下颌阻生牙按照在骨内的深度分为高位（Position A）、中位（Position B）、低位（Position C），将上颌阻生牙按照在骨内的深度参考了Pell & Gregory 分类法分为低位（Pell & Gregory A类）、中位（Pell & Gregory B类）、高位（Pell & Gregory C类）。此后各版本教材和专著中，根据阻生牙在骨内深度的分类也基本沿用这一分类方法。
1. 2 新理念 我们认为，应根据阻生牙在骨内的深度分为浅、中、深3种位置关系，而不是传统观念中的高、中、低3种位置关系。
1. 3 新理念的依据 第一，查阅相关文献发现，1933年Pell和Gregory提出：下颌阻生第三磨牙可根据在骨内的深、浅（即depth一词）分为3种，即“Position A”“Position B”“Position C”，未对上颌阻生牙进行分类，他们所描述的下颌阻生第三磨牙分类的定义与我国现行的下颌阻生第三磨牙分类一致。以第二磨牙为参考来描述位置关系时多使用“above”“below”，即位于参照物之上或之下，未使用“高位”“低位”的描述。
第二，根据新华字典的解释，“高”的定义为：（1）由下到上距离大的，与“低”相对；（2）高度；（3）等级在上的；（4）在一般标准或平均程度之上。“低”的定义为：（1）地势或位置在一般标准或平均程度之下，与“高”相对应；（2）程度差；（3）等级在下的。“深”的定义为：（1）从表面到底或从外面到里面的距离大；（2）久，时间长；（3）程度高；（4）颜色浓。“浅”的定义为：（1）从表面到底或从外面到里面的距离小；（2）不久，时间短；（3）程度不深的；（4）颜色淡薄。由此可见，“高”“低”的描述无法准确表达阻生牙在骨内的深度，采用“深”“浅”的描述更为恰当。
第三，传统理念对上颌阻生第三磨牙高、低位的描述极易造成误解，读者若对阻生第三磨牙在骨内深度分类的定义不熟悉，读片时易将上颌阻生牙直观地理解为：高位即阻生牙的位置较高，位于邻牙牙颈部以上；低位即阻生牙的位置较低，平行或低于咬合面。虽然我国教材将上下颌阻生第三磨牙共同使用高、中、低位的描述，但意义完全相反，极易造成混淆。
第四，国外教材中上颌阻生牙在骨内深度的分类是参考Pell & Gregory分类法，分为“Position A”“Position B”“Position C”，与下颌阻生牙的分类命名方式统一。例如，下颌浅部阻生第三磨牙为“Position A”，上颌浅部阻生第三磨牙同样为“Position A”。我国从第4版统编教材《口腔颌面外科学》开始，上颌阻生牙在骨内深度的分类同样是参考Pell & Gregory分类法，但分为“高、中、低位”阻生，与国外教材的命名完全相反，如果改为“浅、中、深部”，即可与国外教材保持一致。见图1。
综上所述，我们认为使用“高位”“中位”“低位”来描述阻生牙在骨内的深度似乎不妥，改为“深部”“中部”“浅部”能更准确地描述阻生牙在骨内所处的位置，避免描述上颌阻生牙时产生误解，同时便于与国际接轨。
2 拔牙窝内炎性肉芽组织处理新理念
2. 1 传统理念 慢性牙周炎、慢性根尖周炎、智齿冠周慢性炎症以及种植体周围炎等造成的炎性肉芽组织通常被认为属于病理性组织，拔除患牙后，传统理念要求彻底刮除牙槽窝内残留炎性肉芽，以免导致创口的感染、出血，拔牙窝延迟愈合或愈合不良等。
2. 2 新理念 拔牙窝内的炎性肉芽组织可不必刮除，特别是邻近重要解剖结构（如上颌窦、下颌管）的更应避免，拔牙后对牙槽窝的处理方法可采用生理盐水冲洗加吸引的方法去除异物、炎性物质及游离的肉芽组织，对大部分游离仅基底部少量附着在牙槽窝内的炎性肉芽组织可使用金属吸引器吸引后用止血钳钳夹去除。
2. 3 新理念的依据 第一，不去除炎性肉芽并不会对软、硬组织愈合产生不良影响。本团队通过随机、双盲、临床对照研究发现：保留拔牙窝内的炎性肉芽组织既不会增加拔牙术后出血及感染的概率，亦不会对拔牙窝的软、硬组织愈合产生不利影响［1］。本团队研究发现，炎性肉芽组织和修复性肉芽组织在组织学构成上并没有显著差异，各种局部炎症导致的肉芽组织及骨质破坏的原因是肉芽组织中组织蛋白酶K（CTSK）的表达升高，局部升高的CTSK既能通过增强破骨能力导致牙槽骨吸收、破坏，还可通过降低糖酵解活性来抑制颌骨骨髓间充质干细胞的增殖及成骨分化能力，进而抑制肉芽组织的成骨分化能力；患牙拔除后，随着炎性环境去除，CTSK表达降低，炎性肉芽可转化为修复性肉芽组织，而修复性肉芽组织是有利于成骨的肉芽组织［2-3］。此外，Crespi等［4］对60例无临床症状的慢性根尖周病拔牙患者随机分为两组进行即刻种植，不去除肉芽组织进行即刻种植组与去除肉芽组织后即刻种植组在种植体存活率、植入区牙槽骨吸收改变及各类并发症等方面的差异均无统计学意义。因此，不必彻底刮除炎性肉芽组织。
第二，刮除炎性肉芽组织过程中，可能损伤对愈合有利的牙周组织，也可能造成口腔上颌窦交通及下牙槽神经损伤等严重的并发症。牙槽骨炎性肉芽组织中存在具有成骨向分化潜能的间充质干细胞，有利于拔牙创愈合。Ronay等［5］在进行牙周手术时，从牙周来源的炎性肉芽组织中提取出可表达胚胎干细胞表面标志物的细胞，首次证明在感染的肉芽组织中表达胚胎干细胞标记物的细胞的存在，这对牙周组织再生修复方面具有重要意义。Li等［6］从牙周炎患者的炎性肉芽组织中提取出牙周膜干细胞，并证实这些细胞在免疫调节方面与正常的牙周膜干细胞具有相似的作用。Apatzidou等［7］认为慢性牙周炎的牙周组织虽然存在炎症，但仍具有愈合潜力，因此拔牙后保留肉芽组织可能有利于愈合。此外，本团队及以往研究均证实，慢性根尖周肉芽组织中同样存在间充质干细胞，且这些干细胞具有成骨分化、免疫抑制及抗炎等特性，有利于根尖周病变及患牙拔除后的拔牙创愈合［8-9］。
第三，拔牙后有明显炎症及炎性肉芽组织的牙槽窝，可采取生理盐水冲洗、吸引等措施去除异物，过度搔刮会对牙槽窝造成额外伤害，影响拔牙创的愈合。大部分游离仅基底部少量附着在牙槽窝内的炎性肉芽组织可以去除。金属吸引器具有强力的吸引作用，可安全有效地去除拔牙窝内的异物（如牙石、牙齿碎片、食物残渣等），使用金属吸引器联合止血钳去除此类炎性肉芽组织比使用刮匙搔刮更安全有效，且对拔牙窝的创伤更小［10］。
3 牙槽骨复位新理念
3. 1 传统理念 传统观点认为拔牙时牙挺及牙钳的作用力会使牙槽窝不同程度地扩大，应用手指做颊、舌向压迫使移位的牙槽骨复位，即使牙槽骨壁已有折裂仍要进行压迫复位，这样可以使创口缩小，利于血凝块形成与固位。
3. 2 新理念 拔牙后手法复位牙槽骨并非必须且可能存在缺陷，应使用更加科学、微创的拔牙器械和拔牙手法，选择性能良好的拔牙窝填充材料，来保证拔除患牙的同时将牙槽骨的损伤降至最低［11］。
3. 3 新理念的依据 第一，手法复位的力量不易掌握，难以量化，力量过大时易导致菲薄的唇侧牙槽骨折裂而加重牙槽骨吸收，力量过小时又起不到复位的作用。
第二，从复位牙槽骨有利于形成血凝块的角度看并非必需，口腔材料学的发展日新月异，现已开发出各类可吸收的牙槽窝填充材料［12］。其中，胶原蛋白海绵是一种从动物组织中提取出的胶原蛋白，通过交联工艺编制成具有特定空间构型的网状胶原支架，有利于依附在胶原蛋白支架上的活体细胞迁移和增殖，通常2 ~ 4周可完全降解，将胶原蛋白海绵适当修剪与牙槽窝形态匹配，填入牙槽窝即可有效止血、保护创腔、促进愈合。
第三，拔牙方法的改变对牙槽窝损伤降低，无需手法复位。（1）我们临床工作中发现，粗暴地使用牙挺杠杆力或使用敲击增隙可能造成局部牙槽骨损伤和牙槽窝扩大，因此我们认为牙挺的主要作用力应为楔力，宜选择挺刃较薄的牙挺楔入牙齿与牙槽骨之间，适当旋转牙挺使间隙扩大后继续向根方楔入，产生的挤压力可使牙齿向冠方松动、脱位；对于多根牙、根骨粘连或间隙过小的患牙可使用外科专用高速切割手机增隙、分根后拔除，这样不会过度损伤牙槽窝，无需手法复位。（2）以往认为牙钳的主要作用力为颊、舌向摇动患牙使牙槽窝扩大，最后牵引拔除。我们临床工作中发现，牙钳就位时尽可能向根方楔入，这样可以增加牙钳与牙齿的接触面积，同时收紧钳喙时可产生使患牙向冠方脱位的作用力，再使用扭转的力量可高效地撕裂牙周膜使牙齿脱位（详见本期专题文章“牙拔除术新技巧”）。该方法可高效拔除患牙，同时对牙槽窝的扩大作用较弱，因此无需手法复位牙槽骨。对明显折裂的牙槽窝骨壁应复位，避免形成尖锐的骨嵴或骨尖。
4 拔牙创管理新理念
拔牙后出血、感染、疼痛、干槽症等术后并发症多与血凝块脱落或唾液、细菌、食物残渣等污染创口的局部因素相关，说话、进食、吮吸创口等其他口腔结构的运动或唾液纤维蛋白溶解活性等亦会干扰血凝块的形成与固位。拔牙术后1周保持拔牙创内血凝块的清洁、稳定对拔牙创的愈合具有重要作用。
4. 1 传统理念 为了保护血凝块，传统理念从外科操作的角度提出了一些处理措施，如复位牙槽骨、拉拢缝合牙龈缩小创口、咬棉条止血等，但牙槽窝仍处于开放状态。
4. 2 新理念 为了保护血凝块，避免口腔细菌、唾液、食物残渣等进入拔牙创内使血凝块受到污染或脱落，为牙槽骨改建提供良好环境，促进牙槽窝早期愈合，应在拔除患牙后即刻将拔牙窝完全封闭。
4. 3 新理念的依据 第一，拔牙术后15 min左右，拔牙创内可初步形成血凝块，从而封闭拔牙窝，同时起到保护创口、防止感染、促进创口愈合的作用，拔牙后正常的骨改建完成通常需要6个月。但2018年Bertl等［13］研究发现，人类仅有20%的拔牙窝在拔牙后6个月完成骨改建，大多数需要9个月，甚至15个月才能完成；导致愈合慢的原因可能是由于细菌、食物残渣等侵入开放的牙槽窝破坏血凝块，或各种原因导致血块脱落等因素干扰了骨改建的过程。因此，需要一种方法可以使开放的拔牙窝维持封闭、稳定的空间，并完全阻隔口内细菌、唾液、食物残渣等侵入牙槽窝，这有利于血凝块的形成与稳定，从而起到辅助止血、促进愈合的作用。
第二，传统的封闭拔牙窝的方法是缝合关闭创口，但该方法对于大多数牙槽骨吸收不严重的牙槽窝很难完全封闭，如果勉强完全封闭牙槽窝需要分离牙槽窝周围的软组织，甚至需行减张切口。该处理方法不仅因分离软组织和勉强的缝合造成牙槽骨受压而导致牙槽骨的过度吸收外，还会导致牙龈的移位。理想的处理方法是使用一种材料直接覆盖在拔牙窝表面以固定术区软组织，既可完全封闭拔牙创口，又可使软组织不易受到口腔生理性运动的影响，还降低了因缝合不当、患者护理不当等原因导致的血凝块脱落引起术后出血的可能性。该材料要求无毒、无刺激性、不干扰牙槽窝的愈合过程、使用方便、可按时吸收、价格低廉等特点。现有一种高黏性的口腔护创贴基本达到以上特点（详见本期专题文章“牙拔除术新材料”）。
第三，术后15 min是血凝块形成的重要阶段，术后24 h成纤维细胞向血凝块内生长，7 d左右肉芽组织替代血块，5 ~ 8 d开始形成新骨。因此，理想的口腔护创贴应在术区停留1周以上，保护牙槽窝内形成良好的血凝块，为新骨形成提供有利条件。但现有产品（仅能停留1 ~ 2 d）还无法达到上述要求，即将开发出的纳米贴有望满足这一需求。
5 结语
传统理念的形成是由于过去我们受到器械、技术、材料的限制，随着各类微创拔牙新器械、新技术、新材料的问世，传统牙拔除术的理念也应不断更新，同时理念的更新又可以从临床实际需求出发来促进新器械、新技术、新材料的研发，从而加速学科的发展，更好地解决临床问题。
参考文献 略
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