腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议（上）

作者：腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组 中华外科杂志编辑部

文章来源：中华外科杂志, 2019,57(8)

摘 要

根治性切除是目前肝门部胆管癌唯一治愈性的治疗手段。随着腹腔镜器械的不断更新和技术的不断提高，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除在国内已逐步开展，其可行性和安全性得到国内部分同行的认可。为规范临床诊疗行为，保障患者得到安全、规范的治疗及改善预后，腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家，遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作相应的技术规范，制定腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议，便于临床借鉴及规范化应用。

肝门部胆管癌是临床中常见的胆道恶性肿瘤。随着影像学技术的不断发展及对该疾病认知的加深，肝门部胆管癌临床诊断水平有了明显提高；根治性切除是治疗肝门胆管癌的主要治疗手段，但由于肿瘤解剖位置特殊，毗邻肝动脉、门静脉及尾状叶，手术难度较大。

近年来，随着微创技术的发展及外科理念的不断更新，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的可行性、安全性、近期治疗效果逐步得到了国内部分专家认可。为了规范临床诊疗行为，保障患者安全及改善预后，腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家，遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作技术规范，制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议。

一、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的术前诊断及术前评估

（一）术前诊断要点

应结合患者临床症状、实验室检查及影像学检查进行综合、有效及全面的评估（表1）。可参考开腹肝门部胆管癌根治性切除的术前诊断要点。

建议1：肝门部胆管癌术前诊断中，建议首选多排螺旋CT（multidetecter spiral computed tomography，MDCT）（Ⅰ类推荐）和磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）（Ⅰ类推荐），可较好地显示肿瘤位置、大小、梗阻水平、有无血管侵犯和肝叶萎缩等。

术前可根据胆红素水平进行适当的引流减黄，如使用经皮肝穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（ⅡA类推荐）。

（二）腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的分型和分期重要性

强调重视分型和分期，初步判断肿瘤的可切除性（表2）。Bismuth-Corlette分型是肝门部胆管癌最常用的分型方式（Ⅰ类推荐），该分型以胆管受侵的水平和范围为基础，可作为确定术前手术方式和切肝范围的初步依据（图1）。

AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ类推荐）综合了术后病理学结果分析，对于患者预后、术后生存率有重要意义。Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）分期（ⅡA类推荐）对于血管有无侵犯、淋巴结是否转移、肝脏有无萎缩及远处转移等方面进行了系统评估。

国际胆管癌工作组分期在综合既往多种分期评估要点（胆道及门静脉侵犯、淋巴转移、远处转移）的基础上，纳入了瘤体大小、大体病理学分型、肝动脉侵犯情况、肝脏基础病理学改变及术后余肝体积。该分期将术前评估与手术实施相结合，对肝门部胆管癌进行更加系统的描述。

建议2：Bismuth-Corlette分型（Ⅰ类推荐）可对手术方式进行初步判断，建议结合AJCC和UICC提出的TNM分期（Ⅰ类推荐）及国际胆管癌工作组分期（Ⅱ类推荐），进一步对肝门部胆管癌可切除性进行预测。（三）术前评估

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的术前评估与开腹手术一致，切除范围包括肿瘤累及的胆管和引流区域肝组织，R0切除时需保证胆管、肝脏及血管等多个切缘阴性，必要时行血管切除重建。

对于术前评估，应做到以下几点：

（1）胆管受累程度评估：是术前评估的首要内容，MRCP结合MDCT作为评估胆管侵犯程度的主要方法，可直观地显示胆管结构、受累胆管长度和范围，以及胆管壁垂直浸润深度。

（2）血管侵犯评估：术前影像学检查结果结合三维重建结果，明确血管是否受侵犯及侵犯部位、范围，对肿瘤的可切除性具有指导作用。

（3）三维可视化立体评估：①可多角度、多层面显示肝内胆管及血管分布，并了解有无解剖变异，有利于减少术中不必要的损伤，从而更好地保护剩余肝脏的结构和功能。②可定量分析肿瘤体积和各个肝叶、肝段体积，分析分支血管所灌注或引流区域的范围，可规范、虚拟手术方式，计算余肝体积，从中选择一种最佳治疗方案。

（4）淋巴结转移评估：肝门部胆管癌较早出现淋巴结转移，除常规影像学检查外，必要时可推荐行PET-CT评估淋巴结转移情况。

建议3：建议术前采用MDCT（Ⅰ类推荐）和MRCP（Ⅰ类推荐）常规评估胆管、血管受侵情况；常规采用三维可视评估系统（Ⅰ类推荐），再评估有无胆管、血管变异，并计算余肝体积。当怀疑有淋巴结转移可推荐PET-CT检查（Ⅱ类推荐）。

二、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术适应证和治疗原则

（一）适应证和禁忌证

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术的适应证更加严格。应结合术前CT、MRCP、CT血管造影或磁共振血管成像以明确肿瘤与肝动脉、门静脉关系及有无侵犯等，其适应证包括Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和部分Ⅳ型（无门静脉及肝动脉侵犯者）。

禁忌证除开腹肝门部胆管癌根治性切除手术的所有禁忌证外，还包括不能耐受气腹或无法建立气腹者，以及腹腔广泛粘连或难以显露、分离病灶者；肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干者；腹腔镜下暴露困难，或肝门存在区域性门静脉高压等无法安全行肿瘤根治性切除者。

建议4：严格掌握适应证，选择合适病例，对于Bismuth-Corlette Ⅰ型、Ⅱ型者可在腹腔镜下完成切除及重建，对于部分Bismuth-Corlette Ⅲ型、Ⅳ型者可行腹腔镜手术；如肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干或分支者，建议开腹手术行血管切除重建或行姑息性治疗等相应处理。（二）治疗原则

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除原则同开腹肝门部胆管癌根治性切除的标准。除部分Ⅰ型肝门部胆管癌可行局部胆管切除、胆肠吻合外，目前Ⅱ型肝门部胆管癌规范的手术方式包括肝叶切除、肿瘤侵犯胆管的切除、区域性淋巴结神经廓清及肝管-空肠Roux-en-Y吻合，尽可能包括胆管、肝脏、血管等多切缘阴性完整的肿瘤切除（R0切除），恢复功能性余肝组织的胆肠连续性。解剖性肝切除是肝门部胆管癌手术切除的标准术式，为达到R0切除，肿瘤近端和远端胆管切缘建议行术中冰冻切片，以保证切缘阴性。

建议5：腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的原则同开腹手术一致，但由于腹腔镜操作的局限性，建议常规做解剖性肝叶切除联合尾状叶切除（大范围肝切除），不宜采取保留功能性肝实质的手术（联合5段和4b段切除等）。

三、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的医院资质、人员配备、手术设备要求

该术式开展前期建议仅限于具有开展大型腹腔镜手术资质的综合性医院。人员方面：要求具有固定的手术团队，包括主刀医师、第一助手、扶镜手、器械护士、麻醉医师等，并要求手术团队应具备熟练的腹腔镜操作技术，应已经常规开展了腹腔镜肝切除、腹腔镜胰十二指肠切除术并度过学习曲线（建议例数各>50例）。

手术设备方面：除常规腹腔镜设备和器械外，建议配备清晰的腹腔镜系统、超声刀、腹腔镜下Ligasure或超声吸引装置等。

在开展过程中，应根据处于学习曲线的不同时期，选择合适病例逐步扩展手术适应证。同时要求手术团队具有开腹肝门胆管癌根治性切除的经验，具备完成中转开腹手术和处理各种并发症的能力。

建议6：在大型医疗中心、已开展腹腔镜肝切除及腹腔镜胰十二指肠切除术、度过学习曲线（建议例数各>50例）、具有腹腔镜下复杂肝切除和胆管重建经验、有固定的手术团队的基础上，选择合适病例逐步开展。