心源性休克ECMO辅助患者左室卸负荷

研究背景

静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）是一种主要应用于难治性心源性休克患者的常用机械循环辅助方式。其缺点是逆行的主动脉血流可使左室后负荷增加，导致严重并发症的发生。VA-ECMO联合应用减少左室后负荷的措施，可避免相关并发症的发生。然而，VA-ECMO期间左室卸负荷的效果和最佳方式仍不明确。因此，我们对已发表的研究数据进行了系统评价，以评估左室卸负荷对心源性休克VA-ECMO辅助患者临床结果的影响。

研究方法

检索策略：从2017.3.29日开始对Medline，EMBASE和Cochrane图书馆数据库进行了系统检索，并于2018.8.26日对检索结果进行更新。检索策略采用Ovid Medline中的索引术语和关键词的组合：1）左室卸负荷或左室卸负荷技术；2）ECMO。经审查后再应用于EMBASE和Cochrane图书馆数据库，采用Endnote识别重复项后予以删除。纳入的研究包括：1）VA-ECMO在成人心源性休克患者中的应用；2）提供了VA-ECMO辅助患者应用或未应用左室卸负荷策略的死亡率数据。之后进行研究筛选和审查，提取数据，质量评估以及统计分析。

研究结果

共检索2221项研究，其中17项符合纳入标准（Figure 1）。

偏倚评估结果如图2所示（Figure 2）

3997名心源性休克VA-ECMO辅助患者中，1696名（42％）接受左心卸负荷，2301名（58％）未接受左室卸负荷。其中左心卸负荷的VA-ECMO患者中，1555名（91.7％）采用IABP，93名（5.5％）采用经皮穿刺心室辅助装置（pVAD），48名（2.8％）采用左心房或肺静脉插管进行左室卸载。在VA-ECMO期间接受左室卸负荷的1696名患者中有396名（23％）采用了预防性或救治性左室卸负荷策略。在这396名患者中，左室卸负荷策略在VA-ECMO插管前或插管时实施的有337人（85％，预防性），插管后实施的有59人（15％，救治性）。患者的基线特征见Table 1。

VA-ECMO期间与左室卸负荷相关的死亡率分析（Figure 3）。

VA-ECMO期间与左室卸负荷相关的次要终点分析（Figure 4）

讨论

本荟萃分析显示了在大型联合队列研究中心源性休克患者VA-ECMO辅助期间左室卸负荷的应用情况（Central Illustration）。使用左室卸负荷策略的VA-ECMO患者死亡率低于不使用的患者。采用左室卸负荷策略的患者除了溶血发生率高之外，两组患者出血并发症、多器官衰竭、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及肢体缺血发生率无明显差异。我们认为在难治性心源性休克VA-ECMO辅助的患者中，可选择适合的患者应用左室卸负荷。

在决定是否需要在VA-ECMO辅助期间实施左室卸负荷时，需要注意以下关键问题。首先考虑左室卸负荷装置所带来的潜在风险，包括出血，感染和溶血；其次还应考虑患者自身因素，如是否有外周动脉疾病及近期手术，是否有结构性心脏病（主动脉瓣疾病，心尖血栓）和血液系统异常（溶血，出血体质）。这些因素可能增加与左室卸负荷相关的风险，因此选择最佳患者可减少相关并发症的发生。

在机械循环辅助采用左室卸负荷时，还需要考虑以下几个关键因素：左室卸负荷的时机（预防性应用与救治性应用），使用的设备类型（pVAD、IABP以及其他），心肺辅助设备之间的相互作用（VA-ECMO，左室卸负荷装置及机械通气）和撤机策略。在某些情况下，早期机械循环辅助（pVAD或IABP）无效后方考虑VA-ECMO，这时最初的辅助装置（pVAD或IABP）通常得以保留，以便于在VA-ECMO辅助期间提供左室卸负荷。相反，最初便使用VA-ECMO辅助的患者可能是不太适合优先选用左室卸负荷装置，对于此类患者，左心室后负荷增加会导致血流动力学更不稳定，此时左室卸负荷是作为救治策略实施。预防性和救治性使用左室卸负荷策略的有效性和安全性是未来研究的重点。

局限性：缺乏随机对照试验；存在混杂因素的影响；相关的数据较少；未对不良事件进行分析。

翻译：吴婷婷

审校：刘   锋

授权来源：中国体生命支持论坛ChECLS