Solitaire 支架取栓系统治疗急性脑梗死的研究进展

急性脑梗死是急诊常见的危重症疾病,常造成患者脑部功能障碍,且发病率较高。 由于急性脑梗死的病情复杂、变化迅速,病死率高达 20% ,严重致残率高达 50% ,是致残、致死的首要原因。脑梗死可分为出血性和缺血性两大类,其中以缺血性脑梗死多见,约占 85%。 治疗缺血性脑梗死的关键是尽早恢复缺血脑组织的血流灌注,常用的治疗方法有静脉溶栓、动脉溶栓、静动脉分别联合机械溶栓和机械取栓等。血管内机械取栓术能显著提高大血管闭塞的再通率,因具有更长的“时间窗”和更高的开通率越来越多的应用于临床治疗。

Solitaire 支架系统是第 3 个获美国 FDA 批准用于急性脑卒中取栓的装置,《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南(2015)》推介意见:选择机械取栓时,支架取栓系统(Solitaire 和 Trevo) 通常优先于螺旋取栓器(Ⅰ类,证据水平 A) 。 现将近年来 Solitaire 支架取栓系统应用于治疗缺血性急性脑梗死患者的现状做如下综述。

1 Solitaire 支架取栓系统

Solitaire 支架是一种新型自膨式颅内取栓支架,由股静脉穿刺进入责任血管,对责任血管造影,明确血管闭塞部位,将微导管穿过闭塞部位到达血管远端,造影显示远端血管通畅后,释放支架,整个过程相当于支架成形术,可以使血流迅速再通;根据Solitaire 支架可回收的特点,重复取栓可进行 2 ~ 3次,如责任血管重度狭窄,可行支架置入术,故支架取栓在大血管( > 8 mm)事件中更具优势,血管再通率可达 64% ~100% 。

2   治疗时间窗

治疗急性缺血性脑梗死的关键是尽快恢复缺血脑组织的血流灌注,强调早识别、早诊断、早治疗。如果不能在有效的时间窗内,使闭塞血管再通,挽救濒临缺血坏死的脑组织,将造成永久性脑功能损伤,造成患者残疾甚至死亡,同时也会给患者及家庭带来沉重的负担。 随着医疗技术的发展,Solitaire支架取栓系统治疗缺血性脑梗死的时间窗在逐渐延长。 有研究显示,血管介入治疗前循环时间窗为6 h,后循环时间窗可适当延长至 12 h。 近年大量研究表明,机械取栓的时间窗可以扩大到 8 ~12 h。 

《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南(2015)》 指出,血管介入治疗前循环时间窗为8 h,后循环时间窗可延长至 24 h。 胡苏华等报道 1 个案例显示, Solitaire 支架取栓时间窗达29 h。 朱青峰等报道,1 例颈内动脉血管闭塞患者采用 Solitaire 支架取栓时间窗长达 19 h。

3 在急性脑梗死的应用

脑动脉系统包括颈内动脉系统(又称前循环,供应额叶、颞叶、顶叶和基底节)和椎 - 基底动脉系统(又称后循环,供应脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑) 。

3. 1 前循环急性脑梗死 

2015 年在《新英格兰医学杂志》上发表的 5 项大型国际多中心、随机对照研究均获得一致结果,即对于前循环的急性缺血性脑卒中,在影像证实的前循环大血管闭塞、小梗死核心的患者中,在发病 6 ~ 8 h 内,采用新一代支架取栓装置行血管内治疗,患者发病后 90 d 的神经功能预后 显 著 改 善, 且 颅 内 出 血 和 死 亡 风 险 无 增加。 李成等研究发现,应用 Solitaire 支架取栓系统治疗合并动脉瘤的复杂性前循环远端超急性脑梗死患者术后 2 周、3 个月神经功能评分均较术前明显降低,生活自理能力恢复良好。 向欣等 研究发现,Solitaire AB 支架血管再通率高,并发症发生率低,且治疗 3 个月后患者的神经功能均可恢复到较为理想的水平。 吴迎春等研究中指出,Solitaire AB 型支架取栓术治疗急性大脑中动脉和颈内动脉起始段与大脑中动脉串联闭塞能获得较高的血管再通率,临床预后较好,但对颈内动脉末端闭塞患者效果不理想,病死率高。

3.2 后循环急性脑梗死 

随着医学技术的发展,血管成形术或支架置入术已经逐渐成熟,成为治疗颅
内椎 - 基底动脉梗死的一种可行的血管再通方法。多项小样本研究指出,血管内介入治疗急性基底动脉闭塞取得了一定的疗效,特别是新型取栓装置,可降低患者的病残率和病死率,但仍需大样本的研究提供相应的数据支持。

4 适应证与禁忌证

朱青峰等在总结了众多研究后指出,急性脑梗死机械取栓的适应证主要包括:①年龄 18 ~ 85岁;②美国国立卫生研究卒中量表评分≥8 分;③前循环的时间窗为 6 ~ 8 h,后循环的时间窗为 12 ~24 h,特殊情况可扩大时间窗;④影像学证据。 禁忌证包括:①影像学证据;②血糖 < 2. 8 mmol/ L 或 >22. 0 mmol/ L;③药物无法控制的顽固性高血压;④生存预期寿命 <90 d;⑤对造影剂过敏者;⑥严重肾功能异常。 

高峰等的研究表明,对急性基底动脉闭塞脑梗死患者的适应证要求,患者必须有语言、运动、认知、视觉等功能损伤,同时强调要签署手术知情同意书。 此外,将影像学检查提示颅内出血和严重残疾的患者列为排除对象。

5 影像学资料

随着影像设备及影像技术的不断发展,借助影像学技术可明确阻塞血管的部位、栓子的类型和大小,对选择可能获益的患者具有重要指导作用。所以,CT 灌注成像、 核磁共振灌注成像 ( PWI)、PWI/ 扩散加权成像错配、磁敏感成像等多模式 CT或 MRI 检查均被应用于指导急性脑梗死血管再通治疗的病例选择及相关研究。

6  并发症

Solitaire 支架取栓系统作为一项新兴的血管介入技术,在治疗过程中存在的并发症具体如下。

6.1   脑出血 

脑出血在取栓的各个阶段都有可能发生,主要影响因素有血管阻塞的位置、发病的时间、侧支循环情况以及患者的身体状况和血凝功能等。 马朝晖等报道显示,机械取栓治疗急性脑动脉闭塞的总出血率以及无症状性脑出血发生率均低于动脉溶栓治疗。 Singh 等指出,相较于其他取栓装置 Solitaire AB 支架对血管的损伤较小。 艾克拜尔·加马力和关玉华研究结果提示,使用小球囊扩张,可以减少出血。

6. 2    脑血管再闭塞 

在取栓操作过程中,由于闭塞血管内膜的机械损伤或支架对斑块的损伤,导致斑块破裂引起脑血管再闭塞;同时,取栓再通不完全、残留血管狭窄以及患者凝血功能等因素均可导致血管再闭塞。 术前完善各项化验指标,特别是凝血指标、血栓弹力图等能为手术提供指导。

6. 3   脑组织缺血再灌注损伤 

在时间窗内,患者脑血管再通,血流及时再灌注,相应的脑细胞生物活性和脑功能可恢复正常,不会引起明显的病变。 但是,部分脑组织细胞仍由于细胞内钙离子超负荷和大量氧自由基形成而发生缺血再灌注损伤,这是急性脑梗死治疗的一个重要难题。 相关研究指出,缩短治疗流程、术后控制血压和脑血流灌注以及应用抗氧自由基药物进行营养神经支持治疗,都可以减少缺血再灌注损伤。

6. 4  脑血管痉挛 

脑血管在造影过程中,造影剂、导丝、导管等均会对血管造成刺激而引起痉挛;机械取栓装置对脑血管内膜的损伤也可导致部分患者发生脑血管痉挛,进而导致脑组织缺血梗死加重。

6. 5 血管损伤 

周飞鹏等研究结果指出,机械取栓术后即刻血管的受损情况较术后 1 周明显,但二者均高于术前。

7  操作技巧

为提高支架取栓血管再通率,临床医师经过多年的经验总结出以下技巧:①由于局部麻醉快捷、简便、省时,多数研究建议机械取栓手术在局部麻醉下进行,对于躁动的患者也可以全身麻醉;②诊断性造影时,为了缩短时间窗,应根据患者的临床表现,优先对可疑责任血管进行造影;为了排除有无其他血管病变,需在治疗结束后将其他血管逐一造影;③推送导管时切忌盲目,应注意观察双侧颈内动脉狭窄程度和斑块情况,避免斑块脱落造成更严重的梗死[;④导引导管头端位置尽量要高;⑤根据患者情况,选择合适的支架直径,支架宜长不宜短;⑥在血栓拖行过程中,如没有球囊导引管,应回抽血液直至支架拉出,迅速取下 Y 阀,将导管中的残余血液及血栓碎片全部吸出后,再进行下一步操作。⑦取栓结束后,需造影检查血管再通情况,如血管腔仍有多处狭窄,可给予尿激酶,并反复造影观察,如狭窄不 缓 解, 可 给 予 球 囊 扩 张 或 放 置 支 架 等 治疗。

8 绿色通道现状

急诊绿色通道以抢救生命为原则,通过整合院内急救资源,优化急救流程,减少等候时间,对危重症患者实行“先抢救,后交费”,使患者在最短时间内得到确定性治疗,成为救治患者的“ 绿色生命线”。 目前,急性脑梗死静脉溶栓的绿色通道相对机械取栓完善,通过院外处理、人员配置及监管、评估病情及应急流程化、救护流程、转运交接等各个环节的优化,缩短了急性脑梗死静脉溶栓前院内等待时间,提高了溶栓率。 

秦振梅和莫庆招在重型颅脑损伤急救绿色通道(包括急性脑梗死) 的研究进展中强调,伤后 1 h 是救治重型颅脑损伤的黄金时间。 朱青峰等研究认为,急性脑梗死患者获益的关键是争取时间,急性脑梗死患者从发病到治疗时间(OTT)是救治的关键,从入院到治疗的时间(DNT) 是院内救治流程的重要措施。 而有效缩短 DNT 和 OTT,体现的是团队协作能力。 目前,国内多家医院组成院前急救 - 急诊科 - 放射影像科 - 检验科 - 神经科或介入科等组成卒中救治团队,并且 24 h 随时响应,从接到接诊电话开始,救治工作就按流程化路径启动,目的就是为了将各个阶段对接的时间压缩到最短,这些压缩的时间直接转化为患者的“生命”。 但是,由于国内医院水平参差不齐,目前尚无统一标准。

9 小结

急性脑梗死的发病率、致残率和病死率均较高,严重影响人类健康和生活,是目前导致人类死亡的重要杀手。 近年来,以 Solitaire 支架取栓系统为代表的机械取栓治疗被广泛应用到临床。 Solitaire 支架取栓系统以其操作简单的特点,在影像学技术的支持下,治疗前循环急性脑梗死较后循环多见;手术的成功与否,与患者的个体化差异和操作者的技术水平有很大关系;同时其并发症也不容小觑。 而建立更加完善、更加合理的绿色通道,开展流程化路径是为患者争取时间,抢救生命的重中之重。