“文章有点长，但是仍然未必够解释所有细节！”
1961年，当R·亚当斯·考利(R. AdamsCowley)首次提出“黄金时刻”(Golden Hour)这个词时，救援机构倾向于认为它指的是从到达现场到将伤者送入救护车的这段时间，而不是“从撞车到手术开始”的时间。随后，“白金十分钟”的概念被提出，开始充分考虑事件发生时的因素，因为人们意识到必须为运输和急诊评估留出时间。
“白金十分钟”给紧急救援部门带来了相当大的压力，以缩短从失事车辆中救出伤亡人员的时间。越来越多的人意识到糟糕的操作对伤亡的影响，越来越多的人关注安全工作实践，越来越精密的车辆设计，以及救援工具的改进，这些问题都已经得到了专家们的解决，如米克·麦卡锡、莱恩·沃森和已故的罗伯·沃姆斯利。然而全球范围内，营救工作主要是由消防员主导的，这篇文章着眼于在严重的事故中可获得的解脱的方法和并对急诊急救从业者提供有意义的影响。
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从这里谈起！
在每一个事故现场都必须进行操作，以确保现场现有的任何可能有助于调查机构日后调查的证据都尽可能不受干扰。路面上露珠上的轮胎痕迹、撞击点车轮拱上的泥土、焊接在前照灯玻璃上的长丝碎片等证据对事故调查人员都很有价值，这些证据不仅可以用于起诉，也可以用于民事案件，帮助受害人获得赔偿。
直到最近，应急服务不是“串联”就是“并行”，“串联”操作发生在没有紧迫感的情况下。每个人都很有礼貌，如果有人需要进行调查，他们会站到一边。这意味着时间会戏剧性地延长。然而，在其他情况下，焦虑程度很高，每个人都试图同时完成他们的任务。这种并行工作会导致混乱和经常矛盾的行为，并可能导致事故。高效的团队方法提出了一个和谐的工作实践，这就像一个管弦乐队，所有的救援人员一起工作，尽管可能会有独奏表演，但只能有一个队长，而且必须是负责的消防队员。他或她有人员，有救援设备，也有作为安全员的责任。对于团队的工作方式，团队的所有成员不仅必须了解游戏规则，而且必须相互了解，一起训练，这里会介绍了一款小小的游戏帮助大家了解团队协作; 剩下的只能靠当地的紧急服务来发展。
在所有事故中，都有相同的救援阶段:(a)建立现场安全和与伤者接触，以确保气道控制和保护颈椎; (b)稳定车辆及玻璃的管理; (c)让救援人员进入车辆，并继续稳定伤者的状况; (d)创造空间，提供伤员安全撤离通路。
在到达事故现场,消防人员将致力于保护事故现场 (如果不是已经被警察部署)，布置一个软管卷盘和一个或两个干粉灭火器，稳定车辆，开始把玻璃从车里拉出来的, 并尽早接触伤者，提供气道管理和颈椎固定，他们的目标是在2分钟内完成上述动作。在此期间，负全责的消防官员将评估现场，以便当切割设备准备就绪时，他将能够指导队员完成必要的救援程序，工作人员应该在到达后5分钟内准备好第一次切割。
负责的消防官员有许多因素要考虑，他的决定将受医嘱的影响。他的第一个决定是“抢救”、“快速进入”还是“有控制的释放” 这一决定是基于伤亡情况和提供安全工作环境和安全工作实践的能力。消防部门在有生命危险的情况下是不会去冒险的，但在没有其他选择来拯救生命的情况下有时候又往往会冒险。“抢救”可能是一个从废墟中的控制提拉，或者可能是使用液压吊具为被压伤的受害者提供呼吸空间，或者甚至可以在火势无法控制的情况下使用液压切割工具截肢以释放伤员。事实上类似的抢救形式很少被运用！
若要挽救生命，需要在白金十分钟内将伤者抢救出来时，就会出现快速进入。这适用于需要进一步进入手术室以控制气道，纠正危及生命的通气问题，控制外出血，或颅骨、胸部、腹部或骨盆内存在危及生命的出血，需要紧急手术干预的情况。这是一个医疗指导至关重要的领域，第三，碰撞伤害是造成1996年以后涉及到车辆乘员死亡的主要原因，这些伤害是看不见的，生理补偿可以掩盖其在早期阶段的问题。伤害机制是一个关键因素，提醒救援人员可能需要快速进入和疏散。
控制释放适用于稳定的伤员，技术和舒适度是主要考虑因素。消防人员会从外面向现场中心看，寻找现场安全的问题。他将设法评估伤亡人数和他们的优先治疗选择，他将在救援中寻找绝对的约束条件，也就是说，在现有的救援时间内无法克服的约束条件。一堵石墙，一辆脱轨的机车，一股涌来的潮水，都是绝对约束的例子; 除了解决这些问题，我们别无选择。相对的约束是那些影响救援但可能被克服的; 移动停放的车辆以更好地进入现场是一个相对约束的例子。
从车辆中逃生有7种选择(如下图)，毫无疑问，第一种选择是向后方逃生，但各种因素可能会阻止这一点。一般来说，其他的解脱路径是按容易度和喜爱度递减的顺序编号的，这是另一个需要医务人员指导的领域。可能的车辆撤离路径:(a)长板向后方; 快速的解脱，司机的门; (c)快速撤离，对门; (d)长板和KED后斜; (e)长板和KED后四分之一对侧斜;(f)长板和KED进给第一前四分之一斜; (g)适用于没有前置发动机的小型巴士。
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具体的撤离方法
后置长木板方式解脱：这种方法依赖于座椅的倾斜，如果座椅由于设计或同侧冲击变形而不倾斜，则不应使用这种方法。如果可能的话，应尽量避免在长木板上垂直地举起重伤者的技术，因为座椅不能倾斜。让这样一个伤员在急诊室站起来的想法会受到普遍谴责，在事故现场也应该避免这样做。因此在早期阶段将座椅倾斜是很重要的，这应该在气道控制和颈椎固定术完成后立即进行。这有几个很好的理由，伤亡人员和工作区域都要远离任何未打开的安全气囊。长期以来，人们接受的治疗休克的方法是把头低下，使它与心脏的位置更接近。应用直线稳定的人可以从侧面这样做，将发现更舒适的位置，将发现它更容易向伤亡人员解释发生了什么。此外，将患者移至平卧位可能意味着，在腹腔内损伤的情况下，在取出过程中通过凝血块实现的止血将不太可能在滑板上受到干扰。然而，方向盘的压缩可能提供腹部出血填塞的可能性不应被忘记。在脱困完成之前不明智地移除车轮，准备好的脱困路线可能会导致伤者在仍被困在直立状态时死亡。
请记住，在试图将车顶从车辆上提起之前，必须先切断安全带。安全带应该总是被剪断，因为这有两个目的：首先，这是警方事故调查组的证据，在事故发生时安全带是在人身上的(这可能会影响任何赔偿) 其次，它阻止任何声名狼藉的废品经销商出售皮带，因为，就像碰撞头盔一样，一旦受到挑战，它们就应该被丢弃。在切割带时，注意水平带相对于髂前上嵴的位置。如果低于，则减速力作用于骨盆，需要6kn的力才能使其骨折。如果是髂前上棘上方，那么导致腹部脏器破裂仅需2.5 kN，受害者也可能下跌并导致髋关节脱位和股骨髌骨骨折。
由于几个原因，现在全车顶拆除很少进行，要把屋顶搬开需要四名消防员，还需要举起一个边缘锋利的无支撑的重物，这有可能压在伤者和车内的任何救援人员身上。一阵大风或一架救护直升机的下降气流可能会使它脱离机组人员的控制。它还要求层压和粘结屏幕从屋顶分离，并防止其更换，如果天气条件不好情况会更糟糕。最后一个并发症是，如果屋顶严重扭曲并与车内伤者的头部接触，在最后的切割过程中，屋顶可能会向伤者移动，并造成进一步的伤害和疼痛。
因此，前车顶盖板越来越受欢迎，它允许护理人员在切割 C 柱时不受阻碍地在车辆前部工作（如图）。要么 B 柱也被切得很高，屋顶向前翻到压碎的 A 柱上，或者在 B 柱后面的车顶上有两个切口将允许在屋顶上产生折痕，只有车顶的后部向前折叠.当前排座椅放倒时，长板的通道就足够了（如图）。即使在没有经验的人手中，这也是一个快速的过程，只需大约 4 分钟。当车顶受到冲击时，通常值得用“迷你”或“踏板”切割器去除方向盘底部，因为腿部受伤，尤其是髋关节后脱位，可以防止沿着长板连续滑动.只有当伤员沿板滑行时，才能对股骨骨折进行牵引，在此阶段使用氯胺酮是有益的。最好避免麻醉，直到车顶可以向前扑动，以防需要快速顺序插管。Zorab 和 Baskett 建议使用三角绷带将双腿夹在一起，但这是否会对失血量产生显着影响值得怀疑，而快速解救和应用牵引夹板可能是更好的选择。
后四分之一倾斜解脱：前排座椅无法倾斜的一个主要原因是它因侧面碰撞而变形。B柱上的侵入阻碍了运动或扭曲了座椅本身的靠背，通常朝向侵入侧。同一侧超过 300 毫米的侵入是潜在的严重第三次撞击伤害的标志，在撞击侧发现肱骨骨折可能会加强这种怀疑。此外，侧面碰撞与较高的颈椎损伤发生率相关，因为伤员经常转动头部看迎面而来的车辆，因此阻碍了颈椎伸展的能力。为伤员提供侧面通道的传统方法是 B 柱或裂口（见图）。这包括首先用力拧紧后门的锁定 (Nader) 螺栓，然后通过前后门窗开口切割 B 柱的顶部，在 B 柱底部的后部在门槛水平处切开一个切口，并且使用撑开器迫使柱子的其余部分撕裂。然后，汽车的整个侧面将在前门铰链上向前摆动。如果一切顺利，这项技术大约需要 12 分钟，但是如果初始切割太深，旧车门槛上的生锈意味着门槛开始崩溃，而不是 B 柱撕裂。现代汽车在 B 柱脚下使用高强度轻合金 (HSLA) 也会使事情复杂化，即使是熟练的操作员也可能需要 20 分钟或更长时间才能完成这项任务。
伤员通常沿后四分之一斜解救路径在长板上移走。由于实现此目的需要旋转，因此如果无法清除颈椎风险，则有理由使用 Kendrick 解脱装置 (KED) 或等效装置，这符合脊柱固定和解脱联合立场声明的理念。问题是在屋顶仍然存在的情况下应用 KED 很困难，将其向下插入伤员和座椅之间需要大约 2.5 厘米的间隙，以避免将其推入衬衫和裤子之间的问题。将其从侧面插入伤员身后意味着更多的伤员移动，并且该装置的好处很快开始被抵消。KED 的一个优点是它提供了强大的提升点，因此当重伤员穿着在用于提升时会撕裂的脆弱衣服时，它可能很有价值。使用 KED 会使解救时间增加 5 分钟或更多，因此必须在每种情况下判断使用 KED 的价值。许多救援人员被告知，所有潜在的院前脊柱损伤都被认为是不稳定的，除非另有证明，并且会进行缓慢的控制释放，而没有意识到第三次撞击伤害使快速手术变得必不可少。即时护理从业者可能需要坚定地坚持认为，脊柱不稳定的理论风险被伤员迅速失代偿的心血管状态所抵消。
如果车辆被树或灯柱缠绕，则可能根本无法进入车辆的伤员一侧。如果座椅靠背向汽车中线方向旋转，则降低相邻座椅将有助于通过对侧后四分之一倾斜路径解脱。如果碰撞发生在 B 柱处或后面，则座椅靠背会发生这种向内旋转，但随后车辆的动量通常会使汽车旋转远离障碍物，从而使侧面通道可用。如果撞击在 B 柱前方，则可能会有相当大的脚坑和 A 柱侵入，并且汽车经常嵌入它所撞击的物体中。座椅靠背通常旋转离开汽车中线，伤员已经旋转出安全带的斜带。极端情况下，伤员夹在车门和座椅之间，诱惑是切掉座椅靠背，让伤员被拉出。不这样做有两个原因：首先，这不会使腿免于脚坑侵入，其次，切割现代座椅靠背是一个复杂的问题，因为它们已被加强以承受第四次撞击并且可以在其中安装安全气囊。切割一侧可能会成功，但切割第二个铰链会导致座椅靠背旋转。每种情况都是独一无二的，但必须考虑将车辆向后卷起以允许进入变形的表面。由于这不可避免地意味着伤员会有一些晃动，消防人员会向医务人员寻求指导。
绞车或使用液压油缸来逆转车辆上的变形力是一种快速解脱方法，并在挪威根据 Lars Wik 等人的工作广泛教授。这种技术在美国和加拿大也很流行，因为它避免了传统切割技术可能发生的塑料车身面板突然爆炸性碎裂。该系统依赖于能够以这样一种方式设置撞锤和绞车，以精确地逆转对访问的力和限制，因此可以阻止实施这种有用的方法。
足部受困的解脱方法：如果乘员被身体下部困住，可以使用称为“仪表盘”的方法来释放乘员。这只能在通过车顶拆除或翻盖将 A 柱的上部从其通过屋顶与 B 和 C柱的连接分离后才能进。在车窗上进行这些切割是一种习惯和做法，但如果这样做，地板盘就有可能上升并夹住伤员的脚。此外，燃料管线、液压系统和电线束现在通常位于门槛上。因此，在铰链正下方对 A 柱进行切割更为实用。现代汽车设计使这一程序更加复杂，因为较新的汽车通常在 A 柱底部使用大量 HSLA 钢，以帮助防止前轮侵入脚部空间（如图），现在可能还会在仪表板结构中内置一个硼钢横档，这将防止仅通过一个 A 柱被切开的情况下完成仪表板滚动。位于 B 柱底部并作用于 A 柱上部（与上门铰链一起）的一个或一对柱塞将使汽车的前部向前滚动。通过在门槛和仪表板水平切穿 A 柱，可以移动可以隐藏脚部卡住的内部机翼的金属制品。金属要么用动力柱塞推开，要么用吊具的杠杆作用拉开。这个过程大约需要 6 分钟。在确定脚踝和脚的状况之前，可能需要用手去除隔音材料或塑料筋膜。
接近后座乘客的解脱方法：后排座椅通常向前折叠而不是向后折叠，因此可以防止从后面解救出来。此外，在后方的长板可以用于前排座椅乘员之前，需要移除后方的任何伤员。通常需要拆除门，将伤员解救到一侧。对于后分流器，这可能很困难，因为后排座椅和前排座椅之间的距离被缩短了。在这些情况下，前排乘客需要通过侧面或倾斜的方法移走，并且需要移动前排座椅以方便后排乘客。如果是两门车，B 和 C 柱之间的车身可以通过切割高低B 柱，然后在 C 柱前面垂直向下切割（在后部）来移除（如图）。后侧窗）或继续从门槛水平的 B 柱水平切割。可能需要两次切割。利用侧翼的隔离部分将为操纵伤员或接触后排座椅的人员提供更多空间。在某些车辆中，油箱加注软管的存在会阻止使用这种技术。
翻车乘客的解脱方法：“长板下垂”是一种技术，适用于用安全带将伤员倒挂在座椅上的情况。它要求车顶没有被压碎。车门被强制打开，棘轮带、线或软管长度用于通过穿过汽车的宽度并由两名消防员张紧来承受伤员的重量。后排也打开了。一块长板沿着车顶穿过，直到它低于伤员。座椅靠背倾斜，系好安全带，伤员俯卧在滑板上，然后将其取下。此过程可在 10 分钟或更短的时间内完成。在高速翻车时，前挡风玻璃支柱无法承受所施加的力，会向汽车后部弯曲。因为这会堵塞门，唯一的入口通常是从后面。为了提供更好的解救路径，可以采用倒 B 型后裂口。在许多方面，这是比经典版本更容易执行的技术。它提供了良好和快速的车辆访问，然后可以通过转换为牡蛎进一步发展，有两种变体即后牡蛎和侧牡蛎。
后牡蛎往往是压扁 A 柱（如图）的翻车中的伤员如果没有系安全带，可能会被甩到汽车周围，在这种情况下，伤势很严重甚至可能致命，或者如果系了安全带，则仍将在他们的座位上.他们通常是倒立的，头部急剧弯曲，靠在屋顶上。过早切断安全带会导致身体的全部重量都压在急剧弯曲的颈部上，应不惜一切代价避免。这是一个时间紧迫的陷阱，因为虽然机组人员希望缓慢工作以避免对颈椎或他们自己造成风险，但已发现持续超过一个小时的颈部急性弯曲会导致永久性脊髓损伤，因为即使在没有骨折的情况下，也会因牵拉和压迫脐带血管而导致缺血。必须将两个液压油缸放置在靠近后部的车顶稳定部分，用于确保油缸完全伸展的延伸件或块将用于提升车身。至少需要 200-300 毫米才能实现颈椎的中立对齐。压头被拉紧，直到汽车的金属制品变形。两侧切割C、B柱，两侧采用液压油缸，开门见山。当两个撞锤处于最大伸展时，横向稳定性会有所损失，但两名消防员可以提供所需的所有横向支撑。该技术以“长板下”解救完成。如果车辆没有像训练场景中那样损坏太严重，则这种技术非常快速。然而，在现实生活中，它可能需要更长的时间。
侧牡蛎，在这种解脱技术中，车辆一侧的 A、B 和 C 柱被切割，并使用撞锤沿一侧打开车辆。这种方法可能看起来不稳定，但汽车重量的主要部分在发动机上，而且发动机总是靠在地面上，提供刚性的三点接触。通过使用伸缩柱塞或两个柱塞交替提升，经验丰富的操作员可以获得一整米的间隙。
消防部门需要开发多种技术，使他们能够从失事的汽车中救出伤员。这些方法具有与任何其他治疗干预相同的适应症、禁忌症、特殊预防措施和副作用。然而，由于它们距离很近，因此不能孤立地考虑车辆和伤亡人员，但在开发阶段，救援专家和院前护理人员之间往往缺乏协商。参与道路交通事故的医生和护理人员需要熟悉救援技术，就像消防员需要更深入地了解他们的程序可能对车祸受害者产生的生理影响一样，最重要的是需要联合训练来克服当前的不足。
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