医险融合才能赢！

“医院收入要破局，医务人员收入要恢复，险资企业该融合要融合！”

        过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。中国商业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期，但是险资企业能不能抓住几乎深度融入医疗服务行业才是重点，在未来的十年回首再看，差距将在这个阶段见分晓。

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从何谈起？

        2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元，而商业健康险赔付仅占约5%，距离真正发挥医保补充作用仍有很长的路要走，其真正的原因就在于医险融合并不在线！商业健康险的保护主要有两大类目的：一是寻求医疗支出保障的客群，二是追求优质医疗服务的客群。对前者而言，商保最重要的功能是对冲医疗支出风险，减轻医疗费用压力；而后者则更倾向于通过购买商保获得更好的就医环境、更优的就医服务、更快的就医流程。

        保险公司应当好好反思自己的问题：目前主流健康险产品普遍存在“保健康人不保非标体”、“保医保内不保医保外”、“保短期不保长期”等错配现象，最需要得到保障的人群往往难以有效参保。为规避赔付风险，保险公司核心能力不足导致其不得不主观筛选可保人群。因商业健康险经营时间短、数据积累不足，受制于中国医疗服务供给端发展不充分等原因，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险管控、精准捕捉细分客户需求等核心能力，导致其从源头上难以开发出激发市场需求的产品。中国高端医疗服务供给不足，公立医院仍是绝大多数居民寻求医疗服务的首选，在治疗结果为最主要导向的情况下，保护只能洗洗睡，忍忍得了。

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看看细节！

        目前市面上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，导致最需要得到医疗保障的人群在商保产品选择上十分有限，产品主要为惠民保、团险性质的企业补充医疗险和高端医疗险等。而对比非标群体的医疗支出及商业健康险保费规模可发现，商保在对这部分人群的保障存在巨大缺口：尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。美国政府要求商保公司不得以既往症等原因拒保，且需承诺续保；澳大利亚政府为老年群体提供额外商保补贴。发达国家商保的人群覆盖率平均达到约55%，赔付率达到70%~90%；相比之下，中国覆盖率不足30%，赔付率约60%~65%。目前商业医疗险（不含重疾险）多以一年期产品为主，少见保长期，甚至保终身的保险产品。

        我国的保险公司往往没有参与健康管理服务，更注重事后理赔，未深度参与客户事前的疾病风险预防和发病后的疾病康复管理，无法有效获取并留存客户。缺乏医疗保险网络衔接，作为医疗服务支付方，险企无法与医疗服务提供方建立有效的合作机制，缺少对医疗服务标准及流程的掌握，难以对患者就医行为的必要性及费用支出规模进行评估，导致医疗费用管控难、效率低。

        保险企业应当深度参与健康管理并融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，捕捉高值客群、提升盈利水平。寻找差异，引流保单新客：引入高端就医资源、专属服务体验等优质医疗健康服务，将其作为“引子”吸引客户购买与之绑定的保险产品；（2）增黏性，创造二次加保：依托医疗健康服务场景持续创造客户触点，通过及时捕捉和识别客户多元化的需求，精准销售定制化保险产品和服务解决方案；（3）促健康，降低赔付成本：通过对客户进行实时健康追踪和医疗干预，引导客户培养良好的生活方式和用药习惯，减少疾病发生，缓解病情恶化，从而降低赔付率和赔付额。

        还是那句话：医险融合才能赢！