2018年英国验尸官对15岁的娜塔莎·埃德南·拉珀鲁斯的悲惨死亡进行的调查得出的结论表示严重关切，她在飞机上因严重过敏反应死亡。在悲剧发生之后，医学验尸官进行了全面的调查，同时医学专家们对肾上腺素自动注射器针头的长度和剂量进行了长时间的辩论。
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愿闻其详（上）
首先作为急救工作人员，非常感谢这项调查提高了改善食品过敏原标签的重要性。然而，很多医学专家不支持医学验尸官Sean Cummings博士的结论-EpiPen肾上腺素自动注射器的针头长度“本质上是不安全的”，也不能支持肾上腺素的剂量对于过敏反应是“不足的”，这些因素引起了安全性问题的讨论。
在北美，销售给体重超过66磅（30公斤）的人的EpiPens（肾上腺素笔）和其他肾上腺素自动注射器(EAIs)都使用相同的针头长度和剂量。在绝大多数过敏患者中，这些EAIs被认为是安全有效的治疗过敏反应的方法。他们每年为成千上万的过敏患者提供适当的、可能挽救生命的治疗。
需要指出的是即使使用肾上腺素笔仍然有患者罕见但悲惨的死于过敏反应。虽然过敏反应有时进展迅速，用肾上腺素治疗也会致命的原因值得进一步研究。早期用肾上腺素治疗过敏反应可以增加良好结果的机会。所有食物过敏或刺痛过敏的患者都应该有一个紧急治疗计划，并知道哪些迹象和症状需要使用他们的EAI进行治疗。哮喘症状得到良好控制也会有所不同。
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愿闻其详（下）
验尸官肖恩·卡明斯医生说，15岁的娜塔莎·埃德南·拉珀卢斯严重过敏后接受了两剂0.3毫克的EpiPen肾上腺素笔注射治疗引起了“严重的安全问题”，针的长度“本质上是不安全的”，这似乎是根据英国复苏委员会发布的指导方针，以及在调查中作证的过敏症专科医生亚历山德拉·克鲁姆医生的意见。对娜塔莎之死的调查得出的这些结论，毫不奇怪地引起了携带EpiPens和其他类似的肾上腺素自动注射器(EAI)设备的过敏患者的警觉。在美国，批准的最大自动注射器剂量为0.3毫克，三种上市设备的针长都相似(0.3毫克设备的针长约为0.6英寸，为体重超过66磅的患者开处方)。
首先，需要注意的是，英国复苏委员会关于过敏反应紧急治疗的医疗服务提供者指南中关于针头长度的陈述概述了针头长度适用于使用针头和注射器，而不是使用自动注射器。其次，虽然这些指南建议成人剂量为0.5毫克，但指南再次明确指出，这是针对医务人员的，不适用于自动注射器使用。为了更好地理解EAI设备是如何被设计成现在的样子的，我们需要回顾一下相关科学基础，特别是关于最佳针头长度，肾上腺素剂量和设备安全性的实验室和临床证据。
自动注射器的肾上腺素输送深度取决于三个因素:针头长度、组织压缩和推进力。如果EAI是在皮肤水平触发的，没有任何软组织的压迫，在许多患者中针尖不会到达肌肉。然而，这不是它们的设计方式。激活这些装置的动力会压缩皮肤和软组织，减少皮肤到肌肉的距离。注射药物的力将其推过针尖。相关研究只考虑了这三个因素中的两个——针的长度和对组织的压迫——就可以估计出0.6英寸的针（1.5厘米）是太短而无法刺到肌肉，还是太长而刺到骨头。在Dreborg等人对体重超过66磅（30公斤）的儿童进行的一项研究中，9%的人针头太短，无法到达肌肉，3%的人有注射到骨头的风险。两项独立的研究表明，28%的女性针头太短，无法触及肌肉，而其中一项研究表明，0%的男性针头太短。然而，这些研究没有考虑推进力的作用——肾上腺素从针尖被推出的力量。很明显，EAIs将药物推过针尖，比用注射器注射时推得更远。英国的一项研究表明，筋膜，肌肉周围坚硬的东西，形成了一个无法穿透的屏障，阻止药物通过，注射到肌肉的地方。然而，这项研究使用的是死猪模型，而不是活组织，而且活组织的筋膜中有血流，而死猪组织中没有。
此外，现有的无针装置可以将药物从皮肤一路推到肌肉，包括通过筋膜。还有一项对人类的研究，使用EAI注射一种与肾上腺素大小相似的染料分子，成像研究表明它能够穿过肌肉的筋膜。底线是，虽然更多关于最佳针头长度的证据将是有用的，但这些设备的针头可能对绝大多数患者来说已经足够长了。理想的情况是有更广泛的设备，针的长度适合正常体重的病人和肥胖的病人。然而，由于年龄较大的儿童和成人只有单一的长度，增加EAI针头的长度可能会帮助一些患者，也可能会伤害另一些患者:它可能对一些肥胖患者有利，但它会增加较小和较瘦的患者的骨注射风险，特别是刚刚达到66磅体重临界值的儿童和体重过轻的成年人。针头长度增加也可能增加受伤的风险，尤其是儿童。
令人惊讶的是，关于过敏反应患者使用什么剂量的肾上腺素是最佳的信息很少。FDA批准的肾上腺素标准剂量和途径是，对于体重在30公斤(66磅)或以下的儿童，每公斤0.01毫克，儿童和青少年最高0.3毫克，成人最高0.5毫克。在儿童体重范围内，0.1毫克、0.15毫克和0.3毫克的EAI剂量尽可能与0.01毫克/公斤的理想剂量相匹配。支持剂量建议的证据不足:它是基于肾上腺素的其他用途。已经有研究将注射剂量与血液中检测到的药物量进行了比较。然而，很少有关于剂量与症状缓解或副作用的信息。然而，历史和经验是重要的考虑因素。这种给药策略得到了40多年临床实践的支持。它似乎运行良好，并具有良好的安全记录。
克鲁姆医生在调查期间还报告说，第二次注射EpiPen可能是无效的，因为它与第一次注射在大腿的同一部位，第一次注射造成的血管收缩可能限制了血液流动，阻止了第二次注射后肾上腺素的迅速扩散。虽然肾上腺素在注射时确实会短暂地引起血管收缩，但似乎不太可能在大腿大肌肉中如此紧密地注射两次，并能够显著影响药物的输送。然而，在过敏反应期间进行多次注射时，交替使用大腿也不是不合理的，或者稍微上下移动大腿以确保药物不会注射到同一部位也是不太合理的。然而更重要的是，在获得医疗帮助之前，可以获得再次使用肾上腺素控制症状的机会。
目前EAI针头长度和剂量的最佳支持是在真实患者身上发生的情况。这些设备似乎运行良好，有效地缓解了症状，挽救了生命。在加拿大最近的一项研究中，只有20%在医院外处理过敏反应的患者需要使用一次以上的EAI。当仅考虑儿童时，只有12%的人需要使用一次以上的EAI。在正常体重和肥胖患者中，需要第二次注射的几率相似，肥胖患者的死亡率也不高。所有这些发现都表明，现有的设备，以目前的针头长度和剂量，在各种年龄和体型的患者中都能很好地工作。
值得庆幸的是，像娜塔莎·埃德南-拉伯鲁斯这样不幸死亡的可怕事件很少发生，而且通常与症状需要时延迟使用肾上腺素有关。制作更好的使用说明标签可以从一开始就防止这些事件的发生。最好的预防是做好准备并携带两个EAI设备，当症状需要时毫不犹豫地使用它们。但是还是需要对肾上腺素的最佳剂量和最佳给药的理想针长进行更多的研究。EAI设备制造商应该有一个更容易获得FDA批准的途径来为他们的产品组合添加新设备，这样他们就可以更好地满足他们所服务的不同患者群体的需求。与此同时，建议过敏患者继续随身携带EAI，并对自己有能力在需要时将救命药物输送到血液中充满信心。
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