一、简介
术中超声（IOUS）是肝脏外科医生在手术室能使用的唯一的肝脏实时术中成像技术。术中超声提供的图像信息能够证实术前影像学的诊断，也能发现术前影像或术中触诊中遗漏的隐蔽病变。而且可以帮助外科医生识别肝内解剖结构，明确肝脏肿瘤与这些结构之间的关系。IOUS有助于这些肿瘤的鉴别诊断，必要时可以引导穿刺活检，也可以在其引导下实施射频或微波消融术。可以说，没有术中超声的应用，精准肝脏外科就无从谈起。
二、仪器设备和方法
术中超声探头根据探头形状及扫查范围一般分为直线型和凸阵型。按照探头频率分为低频（3.5～5MHz）及高频（7.5～10MHz）探头。由于高频探头的空间分辨率较低频探头高，因此术中超声多半使用高频探头。但低频探头在术中初次探查时可提供全景式探查以补偿其空间分辨率的不足。值得注意的是，对于表浅的肝实质的探查来说，高分辨率的重要性要低于对深部结构的显露。因为对于表浅肝实质的探查来说，触诊是更佳的探查方式。当一个结节在IOUS中隐约可见而触诊不能发现时（尤其是在肝硬化的肝脏中），在探头与肝表面之间放置充满无气泡盐水的外科手套可使得病灶显示更加清晰。因此，临床应用中，最理想的是将高频探头与低频探头相结合使用。
术中超声探头的选择取决于以下三点：1）体积足够小以方便握持并置入狭小的空间；2）探头的扫查范围能满足术式的需求；3）能稳定的紧贴脏器表面，保持探查的稳定性。
有多种探头可用于肝脏的IOUS。通常选用的探头有T型，指夹型，微凸型。7.5MHZ的T型或微凸阵探头对于肝脏IOUS检查时最理想的。它可以提供一个相对较大的视野，从而使近场可以获得一个较宽的成像，而且图像清晰，并且超声束的穿透深度可以满足检查整个肝脏的需要。在一些特殊情况，如肝脏肿大、脂肪肝或肝硬化时，为了获得更清晰的远场图像，可以使用5MHZ的探头。检查表浅部位时可以用前述的充满无气泡盐水的手套或使用10MHZ的探头等方法。术中彩色多普勒对于判断肝脏流出道或流入道的血流情况或确定肝脏肿瘤的血流供应有极大帮助，尤其是在肝移植供肝血管重建质量的判定有重要作用。术中超声造影是术中超声近年来的最新技术进展，这项技术需要高质量的数字化系统。所用的造影剂通常为SonoVue（Bracco 影像，米兰，意大利），它含有由磷脂壳稳定的六氟化硫微气泡.使用时，术中由外周静脉血管团注4.8ml。造影的目的在于评估病灶的血管分布，利用肝实质的增强显影发现新的病灶，尤其是在延迟期时。超声探头必须由主刀进行操作，这样才能将IOUS发现的情况最佳的应用于指导手术操作或手术策略的改进。超声仪通常放在主刀的对侧，以便能同时看到手术野和屏幕。在仪器一侧需由第一助手或其他熟悉超声仪键盘操作的人员配合操作。要注意灯光对屏幕的影响。在进行肝脏IOUS以前，必须将肝脏游离，才能将探头最方便的置入目标区域。但是若是肿瘤与周围脏器或组织粘连，可不要求强行分离，可使用超声探头扫查，确定是否为肿瘤浸润，从而最终确定手术策略。
三、术中超声应用于肝脏外科常用的技术及操作要点
由于有专门章节讨论腹腔镜下超声的相关问题，本节仅讨论术中超声对于开放肝脏切除术的应用相关问题。
肝脏的IOUS通常是将探头直接放在肝脏表面进行接触式扫查。对于表浅的肝脏占位或结构（5～10mm以内）或不光滑的肝脏表面（最常见的为肝硬化）是难以清晰显示的。这时可使用探头隔离式扫查法，即将肝脏浸泡在生理盐水中，通过生理盐水对肝脏进行扫查，或使用前述的使用充满生理盐水的水囊，将其放在探头与肝脏中间进行全面的检查。
横切面的扫查是肝脏IOUS中基本成像方式，其图像特点类似于CT或MRI的横断面扫描的图像。纵切面成像和斜切面成像对于显示肝内结构以及在两个或多个平面上来证实病变的存在也是很重要的。在肝脏表面上从头侧向足侧或从左/右侧向右/左侧的移动式扫查是最为常见的肝脏IOUS扫查方法。逆时针或顺时针旋转探头可以通过不同的断面对感兴趣的区域进行检查。摆动或倾斜探头可以扩展成像区域，从而可以对相邻的结构进行检查。
为了避免气体的影响，在游离肝脏之前尤其是打开胆管之前，应该首先扫查肝脏以防止伪像。
1. 肝脏扫查的步骤及注意事项
步骤：游离肝脏之前进行扫查；游离肝脏之后再次扫查；识别门静脉的分支并追踪入肝段内；识别第二肝门，并追踪肝静脉的属支；系统的扫查肝脏实质，注意肿瘤的部位、大小和特征，注意血管胆管的受累的情况以及有无血栓或癌栓。
扫查时应注意以下几个方面：
1) 从门静脉的横行部分至末端分支显示左右门静脉主干及分支。若有被肿瘤侵犯的血管，可以被发现。同时也要注意肝内胆管的情况。
2) 从肝静脉汇入IVC的入口至其末端属支显示左中右肝静脉的分支走行。从这一步骤的扫查，若有被肿瘤侵犯的肝静脉也能够被发现。
3) 系统扫查整个肝脏。注意术前影像学资料已经明确的病变及可能隐藏的肿瘤。当需要更清晰的显示肝脏病变时，应该从不同的方向（膈面/脏面）进行检查。
4) 扫查时应该注意门静脉及肝静脉与肿瘤之间的关系，尤其应注意准确的肝段定位。
5) 对肝脏进行接触式扫查时，要从肝门部水平开始进行肝内血管的扫查。先从横切面扫查肝脏。辨认出门静脉的横断面，并进行右支的扫查。通过滑行和旋转探头来追踪扫查门静脉右支的主干直至右肝前支和后支。每个分支都要追踪至其上方或下方肝段内的分支。然后追踪扫查门静脉左支的主干至矢状部起始处，由此门静脉左支进入脐静脉裂内。沿门静脉左支的矢状部追踪扫查至镰状韧带的右侧，从而与S4分支相鉴别。扫查镰状韧带左侧的血管，可以确认出位于肝左静脉后方的S3的外侧分支，以及位于肝左静脉上方的S2外侧部的分支。
6) 在肝脏第二肝门部进行扫查可以辨别出3支主要的肝静脉，通过滑动或旋转可以对每一支肝静脉进行追踪。
7) 最后在纵切面上检查肝脏，再次检查和确认血管结构。通过这种方式，可以显示肝后下腔静脉长轴像。主动脉位于肝左叶的后方，也可以在纵切面图像上显示。
8) 在详细了解了肝内血管系统后，将探头放在肝脏的膈面进行系统的接触式扫查。从肝脏的最左缘开始，检查S2和S3段。从头侧向足侧滑动探头做肝脏横断面检查。当扫查到肝脏的下界时，将探头向患者的右侧移动几厘米，然后从头侧向足侧继续扫查。横断面扫查完成后，有时需要将探头旋转90°，在纵切面上再次对肝脏扫查。在对S7的完整扫查要求应用摆动或倾斜探头的操作手法并结合探头隔离式扫查方法。扫查S6及S7的最深部时，要从肝脏的脏面或右外侧面进行。同样，在扫查尾状叶时也要从脏面进行。
2. 肿瘤的定位及性质判断
术中超声最常用于辨别肝脏占位性病变并显示其特征。占位性病变可以是囊性或实性或囊实性混合，IOUS可以很好的将三者区分。占位病变的超声特征如病变的回声特性和回声结构可以提示肿块的性质，必要时还可借助于彩色多普勒特征或术中超声造影的特征来鉴别。
肝脏IOUS下鉴别肝脏肿瘤良恶性的一般性标准：
1) 肝内正常组织结构的消失或侵犯高度提示为恶性病变。
2) 肿瘤病变周围的低回声环（靶环征或牛眼征）与恶性肿瘤高度相关，特别是如果已知患者有原发性的肝外恶性肿瘤或肝硬化时。
3) 继发于肝外原发性恶性病变的肝内多发性肿瘤应注意转移性病变的可能。
4) 小于2～3cm的强回声、边界清晰的病变提示血管瘤。
5) 术中超声造影时，当肿物呈现“快进快出”型，高度提示肝细胞肝癌。
3. 术中超声引导下的穿刺技术
术中超声门静脉穿刺注射染色剂肝段染色是解剖性肝段切除的技术基础，染色后可清晰的显示肝切除范围。术中超声引导下的门静脉穿刺技术同样也是近年来术中进行ICG荧光显影技术的技术基础。
为准确穿刺血管，可在超声引导下置入穿刺针。通常有两种方法，一种是通过附加在探头上的导向穿刺架或者徒手方法。穿刺架具有使针保持在扫查断面内以及更可靠的引导穿刺针指向靶器官的优点。缺点是穿刺针的进针部位需要与探头直接相邻，这限制了从远处放置穿刺针的可能。而且穿刺架需要依赖于探头，或者由于腹腔空间有限而无法应用。另一种方法是徒手穿刺，这是更常用的方法。
掌握超声导向操作的关键之一是识别并维持穿刺针在扫查断面内。实现这一要求的最简单的办法是放置穿刺针使其位于探头的长轴上。穿刺针显示为伴有或不伴有后方声影或混响伪像的强回声线。
对不可切除的肝脏肿瘤进行热消融术是临床上常用的技术。它的成功关键依赖于IOUS的引导和监测。IOUS引导下将探针导入肿瘤内是非常重要的。实时IOUS可以监测探针来明确多个电极针在病变内的正确位置。由于热消融的区域产生的气体可在超声下形成弥漫、不规则的强回声改变，因此一旦热消融开始，IOUS的图像就难以辨认出消融边界。所以要求在热消融术开始的时候准确的放置探针。
4. 术中超声对正确肝脏离断平面的引导
在肝脏切除术的过程中，IOUS有多种用途。其中最简单的是识别感兴趣的病变，并且在它的周围标记切除的边界。通过IOUS定位病变的边界，并用电刀头在肝脏的表面上进行标记。在IOUS上，这一标记呈现为一个低回声区，可以在离断肝实质之前确认病变区手术边界的位置和宽度。肝内的组织结构，如肝静脉和门静脉，同样可以在肝脏的表面上进行定位和标记。在切开肝实质的过程中，IOUS可以显示横切的平面。切开的平面显示为一个强回声的线。切开时，根据这条回声线确认切开的方向，并辨认肝内重要管道与肿瘤之间的关系。这种方法可以持续的显示离断平面，并可根据需要调整切开的方向与深度。
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