发现颈动脉斑块怎么办
2018-03-21 来源: 健康报
□清华大学附属北京清华长庚医院血管外科主任 吴巍巍
老张刚退休,平时身体不错,“三高”都没有,孩子建议他还是要定期体检,到了体检中心发现套餐针对老人有一项检查是颈动脉超声。检查很简单,体检医生用超声探头在颈部扫描一会儿后告诉老张,颈动脉长了斑块,建议他到医院看看血管外科。老张担心坏了,也听说颈动脉斑块一旦脱落就非常危险。北京清华长庚医院血管外科医生仔细询问了老张,安慰他不要紧,斑块稳定,管腔也没有狭窄,暂时不用服药,只需要每年复查颈动脉超声。
老李今年70岁,生活多姿多彩,打太极、唱歌、练书法,但就是几年前查出的高血压、糖尿病,总是需要服药,查体发现血脂也稍高些,还吸烟,医生劝、家人说,但每天半包烟还是少不了。最近1个月,老李的身体出了状况,遛弯儿时无缘无故就摔倒了,马上爬起来,又没事了,一个月发作了3次。老李心里害怕了,到医院做了颈动脉彩超才知道是颈动脉斑块在作怪,导致颈动脉狭窄。由于是不稳定斑块,北京清华长庚医院血管外科为他做了颈动脉内膜剥脱术,成功剥除了斑块,老李之前的症状也没有了。
上面这两例都是通过颈动脉超声发现了颈动脉斑块,但结果却不同:一例没用药也没手术,保守治疗;另一例做了手术剥除斑块,解除了隐患。大家一定会问,发现颈动脉斑块到底该不该手术呢?
动脉粥样硬化是“元凶”
我们都知道,脑梗死(脑中风)是威胁生命的三大杀手之一,发病率、死亡率和致残率都很高。而将近一半的脑梗死是由颈动脉狭窄引起的,颈动脉分叉部位就像河流的分叉口,泥沙在此处沉积形成了三角洲,堵塞了河道,如同斑块堵塞了血流。
颈动脉壁分为内膜、中膜和外膜三层,超声下内中膜厚度(IMT)一般小于1mm,形成颈动脉斑块最主要的病理机制是动脉粥样硬化。颈动脉斑块的形成需要一个由小至大漫长的过程。
脂纹期:有研究发现,在婴儿期血管内壁就可能形成黄色的小斑点或条纹,也称为脂纹,形成斑块的“雏形”。随着婴儿步入“油腻中年”,脂纹表面胶原纤维不断增加增厚,超声有可能描述为“颈动脉内中膜增厚(IMT>1mm)”,而内中膜增厚是罹患心血管疾病、周围血管疾病的重要危险因素。
纤维斑块期:随着斑块内聚集的脂质增多,刺激斑块表面的纤维帽不断增厚,内中膜厚度增大到一定程度(IMT>1.2mm),超声下就诊断为颈动脉斑块,但尚未引起管腔狭窄。
粥样斑块期:随着斑块内脂质沉积进一步增加,斑块体积明显增加,明显阻挡血流时,超声检查会显示管腔狭窄。当狭窄部位血流速度明显增快(收缩期流速>150~200cm/s),会诊断颈动脉狭窄,此时斑块破裂脱落栓塞颅内血管导致脑梗死的风险明显增加。
复合病变斑块:随着病变进展,粥样斑块会出现影响斑块稳定性的病理改变,如超声造影显示斑块内出血、斑块内质地不均匀、斑块纤维帽不完整、斑块部位血栓形成、斑块局部钙化等,提示斑块不稳定。这样的斑块可能更加危险,容易导致脑梗死。
要重视切莫谈“斑”色变
发现颈动脉斑块也没必要忧心忡忡。打个比方,颈动脉就像家里的自来水管,使用时间越久,水管壁越容易发生水垢挂壁,如果水垢还未堵塞管道,水龙头出水量未受影响,没必要换根水管,只需要避免水垢进一步增厚。据统计,美国40岁以上人群超声筛查62%存在颈动脉斑块,我国的超声筛查结果也显示中老年人颈动脉斑块的检出率达到60.3%。因此发现颈动脉内中膜增厚或斑块,管腔未狭窄时不用过分担心。但是,颈动脉内、中膜增厚或斑块往往提示人体全身动脉硬化的状况,需要加以重视,定期复查。
如果斑块增大,引起管腔狭窄,就有脱落的风险。常见的临床症状包括短暂性脑缺血发作(TIA),即小卒中:突然发生头昏目眩,一侧眼睛暂时性发黑,胳膊、腿发麻无力,言语不清,一侧肢体无力,持物不稳,口角歪斜等,常于24小时内恢复。这些表现是由于颈动脉粥样硬化小斑块脱落,导致颅内小动脉栓塞所造成的,也是重要的“预警”信号。如果继续发生较大斑块脱落,造成相对粗大的颅内动脉栓塞,可导致急性脑梗死,引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。另外,还可能因为颈动脉狭窄而导致的脑供血不足,而造成慢性脑损害症状,可引起头昏、视力下降以及智力和社会功能等高级智能活动下降等。
除了管腔狭窄提示颈动脉斑块危险,斑块本身是否稳定也越来越引起大家重视。前面提到的超声检查、超声造影或核磁检查提示斑块回声不均、溃疡型斑块、斑块内新生血管,以及发生过斑块脱落事件的颈动脉斑块,这些类型的斑块可能更容易导致脑梗死,都需要格外重视,根据情况及时治疗。
内膜剥脱术是治疗的金标准
和水垢未堵塞管道类似,斑块未引起颈动脉狭窄,没有必要大修管道。首要治疗措施是延缓斑块生长,防治引发颈动脉斑块的危险因素,控制血压、血糖和血脂;避免高盐高脂饮食,吸烟的人要戒烟,养成良好的生活习惯,保证睡眠质量,加强运动,定期体检。部分患者合并危险因素较多,需服用抗血小板药物。如果调整生活方式后血脂仍高,建议使用降脂药物。目前还没有一种药物能够确切消除颈动脉斑块,但调整生活方式、控制危险因素,可以延缓斑块的生长。
斑块一般生长较为缓慢,早期无需反复复查,每年复查颈动脉超声一次即可。当斑块增大,引起重度颈动脉狭窄(狭窄程度>70%),或有“预警”信号的有症状颈动脉狭窄(狭窄程度>50%),就需要进行手术治疗。
颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的金标准。大量临床研究已经充分证明,颈动脉内膜剥脱手术剥除斑块预防脑卒中的安全性、重要价值和有效性。一位有经验的血管外科医师可以娴熟地完成该手术,术中适当的应用转流管以及补片增加了手术的安全性,提高了疗效。
近年来,随着微创治疗技术的进步,尤其是脑保护装置的应用,颈动脉球囊扩张支架植入术在颈动脉狭窄治疗上的应用日益增多。而且该技术的优势明显:创伤小,恢复快,住院时间大为缩短,特别是伴有心肺血管疾病的高龄患者可以优先考虑该治疗措施,以减少心梗的发生。
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