1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂。到目前为止，存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用的分类。尤其是C型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。因此，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。在本世纪初，治疗已演变为分期方案，目前是治疗的金标准。因此，本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案，回顾近期发展的文献，从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。
胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出现骨折。AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。此外，在最近的研究中，有人认为在腓骨保持完整的情况下，胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。
与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。Topliss等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性，因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。此外，当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。当足在撞击时处于中立位置时，距骨将充当杵，这将导致整个关节面的破坏。
开放性骨折的发生率因损伤机制而异，高能量创伤的发生率高达50%。
Rüedi和Allgö wer首先提出了一个分类系统，根据粉碎程度和关节面移位将pilon骨折分为三类。此外，他们为每种类型的pilon骨折制定了治疗计划。
总体而言，该分类系统过于简化了pilon骨折高度复杂骨折部位的描述，因此缺乏为术前计划提供足够支持的能力。然而，它为未来的分类系统奠定了基础。
1990年，AO/OTA根据Müller等人制定的《长骨骨折综合分类》(CCF)制定了更广泛的身体所有骨折分类系统。它使用字母数字代码，并且定期审查和更新。真正的胫骨pilon骨折按代码AO 43C分类，增加了更多数字以描述骨折的确切位置、粉碎和程度。虽然全世界普遍使用AO分类系统，但其观察者内和观察者间的可靠性中等至较差。然而，就复位的结果和质量而言，这一问题似乎并不存在问题，有人认为，在这些复杂骨折中常规使用3D成像将进一步提高分类系统的可靠性。
Topliss等人介绍了一种更先进的分类系统，使用轴向CT扫描来识别6种典型碎片:前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央die-punch碎片(图1)。它们以不同的频率出现，需要仔细分析，以选择合适的方法和塔板位置。
图1.胫骨远端轴向CT显示典型的6个骨折碎片。
由于6%的胫骨pilon骨折见于多发伤患者，因此应始终按照创伤高级生命支持(“ATLS”)在急诊室和现场对患者进行评估。当排除了危及生命的损伤时，应在适当的止疼或药物镇静下尽早固定明显畸形的踝关节骨折。复位前后，彻底的神经血管检查至关重要。早期复位会降低神经血管结构的张力，从而减缓软组织肿胀，通常会显著降低疼痛程度，并进一步降低软骨损伤和组织坏死的机会。
在高度粉碎性骨折中，或在残存的组织或骨使骨折难以复位的情况下，应尽快进行损伤控制手术方面的临时外固定，以降低伴随广泛软组织损伤的风险。成功复位后，密切观察软组织至关重要，因为踝关节周围的血管损伤常见于高能创伤，可导致骨筋膜室综合征。
在开放性胫骨pilon骨折中，应始终彻底清洁伤口，如有可能应切开并闭合伤口(可能为I级和II级开放性骨折)。当软组织损失太大或伤口污染太严重时，可能需要进行根治性清创术、灌洗、使用真空辅助闭合(VAC)装置治疗和临时外固定。此外，静脉注射抗生素治疗至关重要，应尽早给药。
在上世纪的观点是应尽早进行手术治疗，以减少住院时间和相关并发症。当该疗程用于低能量损伤时，结果良好，但在高能量创伤、高度粉碎和移位的胫骨pilon骨折以及检测到患者合并症时，结果较差。多项单项研究显示，早期切开复位内固定术中感染(高达40%)和伤口并发症发生率非常高，翻修手术、不愈合、骨髓炎、功能结局差和关节炎发生率高。高并发症发生率主要是由于切开复位术中严重的医源性创伤导致软组织包膜严重受损。
由于这种极高的并发症发生率，建立分期治疗方案，是胫骨pilon骨折最常用的治疗方法。许多作者报告，在分期治疗方案中，感染和不愈合等并发症发生率显著降低，结果更好。
因低能量创伤导致的胫骨pilon骨折，没有过多粉碎和较轻的软组织损伤，最初可通过闭合复位和石膏固定充分治疗。
但由于大多数胫骨pilon骨折由于高能创伤机制而呈强粉碎性，因此初始治疗包括跨踝外固定和延迟切开复位内固定。应尽快进行临时固定，以实现重新对准并恢复长度和解剖复位。有多种不同的外固定器系统，其中大多数在足踝上形成“A形”。将外固定器延伸到前足，最常见的是第一跖骨上，以防止挛缩。
CT扫描的时机需要慎重考虑。对于高度粉碎性和移位的胫骨pilon骨折，在最终复位或临时外固定之前进行CT扫描可以提供关于骨折块位置和所需手术入路的信息。Tornetta等人甚至得出结论，在复查CT扫描后，64%的病例(38例)改变了手术计划。因此，CT扫描仍然是最有效的方法，以便全面了解主骨折线、骨折模式和碎片数量。
通常认为软组织状态决定手术时间，但尚未建立明确的指导方针或一套标准的流程来帮助决策。
对于伴有广泛软组织损伤和随后形成骨折张力性水疱的骨折，建议推迟切开复位内固定术(ORIF)，直至该区域实现再上皮化。此外，由于水疱的位置，手术切口位置可能受到限制。
开放性骨折需要更仔细的考虑，可能需要多次软组织手术配合VAC治疗。外固定也可能是一个可行的治疗过程，但ORIF治疗的伤口必须首先保证无菌。
解决胫骨pilon骨折的各种方法已在最近进行了描述。使用哪一种以及如何结合不同的入路取决于治疗外科医生，应根据术前进行的CT扫描的精确分析进行规划。
在所有胫骨pilon骨折中，多达90%出现腓骨骨折。是否以及何时治疗这些骨折仍然存在争议。
【应该腓骨固定或恢复腓骨长度的情形】
在急性创伤情况下，应使用跨踝外固定器恢复胫骨长度，并有助于保护软组织。首次引入分期治疗方案时，一些研究人员建议在安装临时足踝跨外固定器的同时对单纯性非粉碎性腓骨骨折进行内固定。他们认为，恢复腓骨的长度有助于胫骨的后期重新对齐和重建，尤其是在外翻骨折中。此外，如果前、后联合韧带完整，腓骨的固定有助于通过韧带修复术间接复位Volkmann和Chaput碎片。然而，腓骨的早期固定需要彻底了解骨折类型和精确的治疗计划。需要仔细选择腓骨固定的入路，以免干扰胫骨最终复位所需的后续切口，即后外侧入路。这个比较困难，因为CT扫描通常在临时外固定后进行，因此腓骨固定时可能没有完全计划进一步的手术。
【不干预腓骨骨折的情形】
在明确治疗方面，最近的研究表明，在干骺端非旋转型胫骨远端骨折中，不治疗腓骨骨折是有益的。获得的好处是感染率较低，软组织问题较少，非愈合病例率也较低。此外，腓骨植入物往往会引起刺激，需要移除植入物并在以后进行另一次手术。现代治疗策略，如髓内钉或逆行髓内螺钉固定，可能有利于减少软组织问题，但旋转移位的问题必须加以考虑，并在目前的文献中进一步讨论。
在一项回顾性研究中，Rouhani等人发现，在2年随访时，有或没有腓骨固定的胫骨pilon骨折的结局没有差异。然而，普遍认为，对于伴有韧带联合损伤的干骺端骨折，腓骨固定是强制性的。
外固定器不仅被用作临时固定装置，特别是在软组织损伤最大的高度粉碎性胫骨远端骨折、高度污染的伤口或患者的显著合并症中，ORIF与失败和并发症的高风险相关。因此，外固定器可以提供满意的替代形式的最终治疗。
外固定方法也可以与有限的ORIF或微创技术，例如经皮克氏针或拉力螺钉结构相结合，以更好地复位关节面。
文献中描述了几种不同的外固定技术。这些包括简单的足踝跨越或足踝保留桥接框架、圆形框架或混合框架。
通常，与使用外固定器相关的最常见并发症是针道感染，也可导致严重的深部感染，即脓毒性关节炎和骨髓炎。
一般来说，可以对保留足踝和跨越足踝的固定器系统进行基本区分。由于足踝的运动不受限制，因此足踝保留系统有利于功能结果。
Papadokostakis等人比较了跨踝关节和保留踝关节的外固定器系统，发现在感染率、不愈合和愈合时间方面没有显著差异，但跨踝关节系统的不愈合发生率显著较高。此外，据报告，与保留踝关节的系统相比，在跨踝关节系统中，功能结局也显著较低。
多项研究进一步比较了ORIF和EF的结果。就早期并发症而言，结果似乎是相似的，但主要由于针道感染引起的浅表感染率明显较高。然而，深部感染率在ORIF组和EF组没有显著差异。EF组骨折不愈合的发生率明显高于ORIF组，这很可能是由于EF解剖复位的可能性有限。此外，EF组的功能结果似乎比ORIF组更差，这也证明了关节面解剖重建的可能性降低。然而，研究表明，在高度粉碎和严重移位的pilon骨折中，细钢丝EF和ORIF提供了相同的功能结果。
Ilizarov外固定方法的引入提供了进一步的可能性。其使用的贯通线提供了牢固地固定小骨段的可能性，并因此建立紧密的骨构造，同时仍允许轴向微运动，可以促进骨愈合。此外，其圆形设置通常需要踝关节不需要被刺穿，因此早期运动是可能的，从而增强流向受伤软骨的血流。当出现骨丢失时，Ilizarov固定系统可提供牵张成骨的工具。
混合固定器系统由至少三根拉力克氏针组成，放置在骨折部位的远端碎片中，并通过圆形框架连接(图2)。大多数情况下，混合式外固定器系统有助于足踝运动恢复，一段时间后可以完全负重。
图2.初次混合外固定结合钢板和拉力螺钉接骨术治疗II型开放性胫骨pilon骨折。
目前，明确疗程的外固定方法主要适用于胫骨pilon骨折，因为软组织包膜不良、III级开放性骨折或患者严重合并症导致严重并发症的风险太大。
目前，分期方案是ORIF治疗胫骨pilon骨折的主要选择。主要目标是关节面的解剖重建和恢复正确的旋转对齐，以实现最佳的功能结果。
术前，应仔细分析CT扫描，以确定处理主要碎片所需的入路。前外侧(Chaput)、后外侧(Volkmann)和内侧三个主柱应连续评估。因此，所选择的入路应能直接显示主骨折区和关节块，同时应尽可能保留软组织。
关节面需要依次复位，通常从外侧到内侧，从后到前(图3)。先复位Volkmann碎片，然后作为稳定器，其他关节块可以在它周围复位。可以使用克氏针暂时保持复位，直到整个关节块对合。使用拉力螺钉、微型断片螺钉和解剖锁定或非锁定的低剖面加压钢板，尽可能保留软组织，使其最终复位。Vicenti等人最近发表了使用MIPO联合拉力螺钉的可喜的结果。
图3.AO 43-C3型胫骨pilon骨折的三钢板ORIF。
一般来说，伴有外翻畸形的骨折通常需要前外侧支撑板，而内翻畸形则需要内侧支撑板。需要通过后内侧或后外侧入路实现后钢板固定，以解决胫骨后柱问题并防止胫骨缩短。
在有多个碎片的高度粉碎性骨折中，可能需要从前部和后部接近骨折处，有时甚至需要进行两次单独的手术。此外，显著的骨丢失和粉碎可能需要用自体或人工骨材料进行骨移植。当使用环形固定架时，骨移植也是一种可行的选择。此外，初次关节固定术可以作为一种挽救性手术用于骨折非常复杂的患者。
为了将感染和皮肤坏死等软组织并发症的风险降至最低，分期治疗方案的引入是迄今为止最大的进展。目前正在对其他方法进行进一步的研究。
术前需要仔细、全面咨询患者病史，以确定可能的风险因素，如糖尿病、高血压、免疫缺陷和尼古丁滥用，这应始终成为术前护理的共同基础。
近年来，负压伤口疗法(NPWT)越来越流行。NPWT系统应用于手术伤口闭合后的伤口，而不是常规的伤口敷料。它提供了一个密封的空间并降低了皮肤上的张力，因此增加了流向手术部位的血流并减少了水肿。多项研究显示了可喜的结果，在高危损伤中，浅表和深部皮肤感染显著减少，伤口裂开发生率降低。住院时间差异无统计学意义。
进一步的研究表明，伤口闭合技术可以是促进伤口愈合的一个重要的可改变因素。与Donati技术相比，使用Allgö wer缝合技术时切口灌注更好，对皮肤血流的影响最小，因此伤口愈合更快。
虽然围手术期静脉应用抗生素属于胫骨pilon骨折手术治疗的护理标准，但局部抗生素的益处仍有待确定。脊柱手术中已经记录了围手术期使用万古霉素散剂的有益结果。O'Toole等人目前正在进行一项前瞻性随机试验，研究围手术期使用万古霉素粉是否也能显著降低胫骨pilon骨折ORIF后的感染风险。
过去胫骨pilon骨折手术治疗后的感染率高达50%。随着胫骨pilon骨折分期治疗方案的引入，这种情况发生了显著变化，导致在最近的研究中报告感染率为9%–19%。胫骨pilon骨折手术治疗后最常见的并发症总结见表1。
表1.胫骨pilon骨折手术治疗后最常见的并发症。
然而，高能量胫骨pilon骨折后总体功能结局不佳也证明了损伤的严重性。2003年，Pollak等人采用基于健康相关生活质量问卷的SF- 36评分对pilon骨折进行了大型回顾性队列分析，发现受伤组的评分明显低于同龄未受伤人群。最近的研究证实了这些发现，并进一步开展了以下研究:75%因胫骨pilon骨折接受手术治疗的患者报告踝关节功能明显丧失，2/3的患者每日疼痛。此外，这些患者的复工率通常较低，仅57%在12个月后复工。另一个限制因素是胫骨pilon骨折后的创伤后关节炎发生率高，Harris等人报告了2年随访时高达50%的发生率。
虽然年龄、性别和社会地位对功能结局有影响，但最重要预测因素是骨折和软组织损伤的程度，以及复位的质量、关节面连贯性和胫骨关节的轴向对齐。尽管治疗方案的改变、新的手术技术以及植骨设备方面的更大进步导致了更多的手术选择，但胫骨pilon骨折后的总体结局仍仅为差至中度。
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