概 述
1、股骨髋臼撞击综合征（femomacetabular impingement，FAI），由于先天性髋臼和股骨近端发育异常，在髋关节屈曲、伸展或旋转等运动终末期所发生的股骨头颈交界区与髋臼边缘异常接触或碰撞，进而引起一系列临床症状的髋关节疾病；
2、主要症状为髋部或腹股沟区疼痛、弹响；
3、体格检查时可见髋关节撞击试验阳性，个别患者有后方撞击试验阳性表现（即伸髋外旋时诱发疼痛）；
4、结合病史、临床体征及影像学辅助检查，可诊断FAI；
5、保守治疗包括休息、减少诱发疼痛动作、改变生活方式、非甾体抗炎药物止痛、物理治疗等；若保守治疗无效，可考虑手术，首选关节镜下治疗，目的是改善髋关节形态和修复受损组织，如盂唇缝合修复、股骨头颈部打磨成形术等。
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#1
流行病学
1、FAI综合征的年总发病率为54.4/10万人年；
2、女性患者的发病率高于男性患者；
3、在所有确诊患者中，凸轮型占17.1%，钳夹型占9.8%，混合型占72.6%；
4、运动员患病率是一般人群的三倍，有研究表明，长期参加高冲击力运动的人群，如足球、舞蹈、体操、篮球和冰球等，比非运动人群的FAI患病率更高。此外，久坐人群也是高发群体之一。
#2
解剖学
1、髋关节是球窝关节，骨性结构由股骨头和髋臼组成，具有较大的活动度，周围由关节囊、韧带和肌群保护；
2、解剖异常：股骨侧的畸形主要包括股骨头颈前外侧骨性突起、股骨头形态不规则（如非球形）、股骨头颈偏心距缩短、髋内外翻等。髋臼侧的畸形常见的有髋臼过深、髋臼内陷、髋臼后倾、盂唇骨化等。（图1）
图1 髋关节前外面观
#3
病因学
1、FAI是髋关节发育异常导致生物力学的改变，股骨头和/或颈与髋臼边缘之间反复的异常接触，引起髋臼盂唇的撕裂和继发性关节软骨损伤，最终形成骨关节炎；
2、根据撞击的发生机制，可以分为3种类型，凸轮型撞击(Cam impingement)、钳夹型撞击(Pincer impingement)和混合型(mixed impingement )：（图2）
凸轮型撞击：是由股骨头颈连接处的骨性突起引起的。这可能是由于股骨头和大转子的延迟分离或股骨头骨骺的异常导致骨骺闭合向外延伸。
钳夹型撞击：常见于髋臼异常，由于髋臼后伸或前伸导致髋臼过度覆盖。可见于骨质疏松症、骨软化/佝偻病、类风湿性关节炎或低磷酸盐血症患者。
这两种类型FAI可单独出现，也可同时出现。
图2 FAI常见畸形及发病机制图示
3、有研究指出，wnt/β连环蛋白信号拮抗剂的等位基因变异与近亲股骨的形状有关，这表明FAI的发病机制可能与遗传相关；
4、FAI的发病还可能与患者体重有显著相关性。
#4
临床表现
病史：一般起病隐匿，无明显外伤史。
症状及体征：
1、症状
疼痛：主要表现为髋关节或腹股沟等运动相关部位的无规律、间歇性疼痛，背部、臀部或大腿也可能感到疼痛。疼痛性质为酸痛，在疾病初期为间歇痛，且在长时间行走、久坐后会逐渐加剧，变为持续性疼痛。
弹响：合并盂唇撕裂时，患者会有髋关节交锁、弹响和不稳定感等症状。
活动障碍：病史较长者可诉关节僵硬、乏力和活动度下降等。常伴随髋关节屈曲、内收、内旋活动度的下降。
2、体征
确定髋关节疼痛的起源和病因需要进行全面细致的体格检查，应正确区分关节内和关节外疾患，排除腹部、脊柱、骶髂关节、膝关节等疾病。
前方撞击试验：是FAI患者阳性率最高和最重要的体征，包括屈曲内收内旋(FADIR)和屈曲外展外旋(FABER)。查体时患者仰卧位，患髋屈曲90°，同时内收内旋或外展外旋，使股骨头颈部与髋臼缘接触，出现髋关节或腹股沟区疼痛则为阳性。（图3）
后方撞击实验：患者仰卧位，患肢悬于床缘外，使髋关节后伸，检查者在后伸位进行髋关节外旋，诱发腹股沟区或臀部疼痛提示后撞击或后下方盂唇损伤。
“4”字试验虽是非特异性，但多为阳性。
图3 前方撞击试验
#5
影像学检查
X线检查
1、检查目的：评估髋关节有无畸形或异常发育；
2、推荐投照位：站立位骨盆正位片、侧位片；
3、异常发现：
骨盆正位片：髋臼加深，髋臼钳状畸形、过度覆盖股骨头，CE角（Wiberg central-edge angle）＞ 40°；股骨头颈部凸轮畸形；髋臼后倾，出现髋臼前后边缘交叉（crossover征或8字征）等；（图4，图5）
骨盆侧位片：包括蛙位，Dunn位和改良Dunn位等，更好地显示股骨头颈部凸轮畸形，股骨头颈交界处的α角异常（α角＞55°为异常）
图4 正常形态与FAI综合征的X线片表现。A：正常形态及CE角；B：凸轮型；C：钳夹型。
图5 髋臼后倾，髋臼前缘线位于后缘线的外侧：阳性交叉征（8字征）。
CT检查
可以直观地显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常，能更准确地测量髋关节的形态学指标，以及能显示X线片不能测量的更细微的骨性改变。三维CT重建可以更直观地确定头颈交界区和髋臼缘的骨性异常的范围，有助于计划术中需要切除的骨量。（图6，图7）
图6 凸轮型：股骨头颈联合处前上缘骨性突起。床表现
图7 钳夹型：正常髋臼连线与水平线呈钝角，若呈锐角，提示髋臼后倾。
MRI检查
1、常规MRI可直接显示髋臼盂唇和关节软骨的损伤，MR造影能准确显示FAI伴随的髋臼唇撕裂。因为双髋关节核磁的单个图像包括的解剖范围太大，只能看到是否存在股骨头坏死和积液的征象，无法清楚地显示盂唇和软骨的细节，所以需要行单髋核磁；
2、盂唇损伤的MRI表现包括盂唇高信号、盂唇增厚、不规则或失去正常三角形的形态等。由于盂唇大小、形状的正常变异，使得常规MRI对髋臼盂唇损伤的诊断并不十分敏感，可行MRA以显著提高诊断盂唇损伤的特异性和敏感性。（图8，图9）
图8 凸轮撞击型并盂唇撕裂
图9 钳夹撞击型，髋臼加深，髋臼盂唇撕裂
#6
诊断与鉴别诊断
诊断标准
《股骨髋臼撞击综合征Warwick协定》（图10）是关于FAI综合征的诊断、治疗原则和相关术语的国际多学科协定，并取得了25个临床学会的认可2。
图10 股骨髋臼撞击综合征Warwick协定
疾病分型
根据撞击的发生机制，可以分为3种类型，凸轮型撞击（cam impingement）、钳夹型撞击（pincer impingement）和混合型（mixed impingement）。（图1）
1、凸轮型（Cam）：由于股骨头颈前外侧交界存在骨性突起（非球形部分），当髋关节在屈曲和内旋时，股骨头颈交界区与形态正常的髋臼之间产生异常接触引起碰撞，剪切力造成髋臼前上方负重区的盂唇撕裂或软骨损伤。可行与股骨颈平面平行的斜轴位MRI扫描以测定α角11。当α角大于50°~55°时提示可能为凸轮型FAI（图1111）。凸轮型撞击也可以发生在头颈交界区解剖和形态正常的情况下，原因是关节过度使用或超关节活动范围的运动，多见于运动员或运动较多的患者。
图11 凸轮型FAI的α角测定
2、 钳夹型 (Pincer)：常见于喜好活动的中年女性，撞击的原因是髋臼对股骨头的过度覆盖，股骨头本身可能是正常的。另一种常见原因是髋臼后倾，髋臼在矢状位上朝向后方。最先受到损伤的是髋臼盂唇，反复的微损伤导致盂唇基底部的骨性生长将最终导致髋臼缘骨化，这样使髋臼进一步加深，覆盖进一步增加，形成恶性循环，最终将导致严重的软骨损伤。
3、混合型：欧美西方学者的研究发现，凸轮型撞击和钳夹型撞击很少独立发生，临床上约60%～70%的患者为凸轮型撞击和钳夹型撞击同时存在。但中国人中混合型撞击占少数，单纯凸轮型撞击的占多数，女性患者则钳夹型撞击的多一些，这可能是人种差异。
鉴别诊断
髋关节滑膜炎：
髋关节肿胀疼痛为主，以结核、类风湿、化脓性感染等为病因。
大转子滑囊炎：
髋关节外侧大转子区疼痛，外侧型弹响髋或结核等可合并。
股骨头缺血性坏死：
髋关节疼痛、活动受限，影像检查提示股骨头塌陷、变形等。
腰椎间盘突出症：
腰痛伴下肢放射痛，疼痛不局限于髋部，查体及影像检查可鉴别。
#7
治疗方式
保守治疗
1、多数情况下通过保守治疗症状会有所缓解，需要注意的是保守治疗方法可以缓解疼痛，但不能解除撞击因素和去除FAI的病因；
2、发病早期或症状较轻都可行保守治疗：
一般治疗：休息、避免诱发疼痛的姿势或动作、改善生活方式、减少运动量等；目的：避免髋关节过度屈曲，以减轻股骨髋臼间撞击；
非甾体类抗炎药缓解疼痛；
物理治疗：旨在改善髋关节稳定性和神经肌肉控制能力。
手术治疗
1、适应证：
经保守治疗效果差；症状反复发作影响日常工作和生活；本身症状严重；术前存在骨关节炎。
2、手术目的：
恢复正常的解剖结构，解除股骨头颈交界处与髋臼边缘之间的异常接触和撞击，并且处理盂唇撕裂和软骨损害等相关的病变。
3、开放手术：
优点：可明确撞击部位以及盂唇和关节软骨的任何损伤，手术彻底。
股骨头颈成形术：
对于凸轮型撞击，主要去除股骨头的任何非球形因素和修整突出畸形的股骨颈。
髋臼成形术：
对于钳夹型撞击征，主要切除多余的髋臼缘骨质，或通过髋臼周围截骨来纠正髋臼后倾，减少髋臼前方的过度覆盖。
盂唇缝合术：
对于盂唇损伤，可以进行清理，或者在髋臼成形后进行缝合。
4、关节镜微创手术（图12）：
对于凸轮型FAI，需要在外周间室对股骨头颈交界区进行磨削成形，重建头颈交界区的偏心距和股骨头的圆形形态；
对于钳夹型FAI，可在关节镜下切除增生的髋臼边缘，这可以在中央间室或外侧间室进行。对不可修复的盂唇损伤进行清理，对具有较好愈合前景的盂唇进行修复缝合。
图12 髋关节镜下头颈部成形及盂唇缝合修补术。A：髋关节镜下的凸轮型FAI，可见上覆软骨软化和股骨头颈连接处的非球形结构；B：髋关节镜下股骨骨软骨成形术修复股骨头颈偏置；C：髋臼唇软骨分离修复前；D：关节镜下唇瓣修复术后唇软骨分离。
#8
并发症
关节镜治疗FAI综合征的并发症发生率从0.5%到7.5%不等。
神经系统并发症
1、会阴神经损伤：在髋关节牵引器患者中可能会发生会阴神经病变的并发症。男性出现阴茎感觉障碍、勃起障碍，女性会出现大阴唇肿胀、感觉异常、坐立困难的症状，但大多数都能在4~6周缓解；
2、股外侧皮神经损伤；
3、伤口瘢痕疼痛：可在局麻下切除皮瓣后解决。
软组织并发症
1、皮肤烧伤：错误的使用射频设备可能会导致患者出现皮肤烧伤，可能需要进一步接受皮肤治疗。
2、髂胫束综合症：术后2~6天的手术患者可能会出现同侧髂胫束疼痛症状加重，需予以阔筋膜伸展物理疗法以缓解症状，少数仍不能改善的患者需行手术治疗。
系统性并发症：出血、感染、VTE等。
其他：滑囊粘连、异位骨化、应力性骨折、股骨头坏死、髋关节不稳、化脓性关节炎、器械损坏等。
#9
预后
FAI综合征患者经过治疗后，症状通常可以得到改善，甚至恢复运动。但如果不进行干预，其症状可能会随着时间推移而加重，远期预后并不明朗；
Palmer等人对222例分别接受手术治疗和接受保守或物理治疗的患者进行为期8个月的研究，认为与物理治疗和改变运动方式相比，接受关节镜手术的FAI患者可以取得更好的预后。
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