引 言
骨质疏松症在世界范围内普遍存在，其导致的骨质疏松性骨折带来生活质量下降，住院和死亡风险升高。骨质疏松性椎骨骨折（Osteoporotis Vertebral Fracture，OVF）是骨质疏松症最常见的表现。然而，由于大多数OVF是无症状的，很少受到临床关注。所以很大一部分OVF在发生时甚至在一生中可能仍未被诊断。同时，在全国范围内，尚无单独对社区居住的绝经后女性进行OVF的流行病学调查。
近期（2022年9月7日），一篇“中国社区居住绝经后女性的椎体骨折患病率的观察性、横断面研究”发表在国际骨质疏松权威杂志“Archives of Osteoporosis”上。在此研究中，通过对中国社区绝经后女性人群的调查研究，得出此类人群椎体骨折的患病率，并确定了椎体骨折的危险因素。同时也获得了此类人群骨质疏松症的患病率。
该研究也被称为“中国椎体和骨质疏松症研究，China Vertebral and Osteoporosis Study，简称ChiVOS”。其发表文章题目为“Prevalent vertebral fractures among urban dwelling Chinese postmenopausal women: a population based, randomized sampling, cross sectional study”。
现在，让我们看看这篇文章的主要内容。
方 法
抽样方法
研究者采用两阶段的整群抽样方法。第1阶段，选择了5个地理区域作为抽样地点，并在每个抽样地点的8-10家三甲医院中选择2家作为研究中心。第2阶段，在这些研究中心所覆盖的大型社区中获得社区居住女性的名单。这些列表仅提取人口统计的信息，不涉及私人信息。使用基于每个地区年龄组的SAS编程进行随机化。
纳入对象及入排标准
将城市社区内年龄大于等于50岁绝经后女性作为纳入对象。绝经被定义为通过自我报告自然月经至少一年没有月经，或6个月的自发性闭经，血清FSH水平>40mIU/mL，或双侧卵巢切除术（联合或不联合子宫切除术）后至少 6个月。
具体操作方法
受试者入组时间为2017年1月至2018年7月。通过采访，收集受试者的问卷调查，并对纳入者进行骨密度（BMD）测定和脊柱x线片的评估，必要时，研究者进行骨折相关病史的体格检查。问卷调查：收集了受试者自我报告的人口统计学情况，社会经济地位，生活方式以及骨质疏松症和脆性骨折的临床特征。骨密度：双能X射线吸收测定法（DXA）经过质量控制和校准后进行BMD测定。椎体骨折评估：以胸7椎体（T7）和腰2椎体（L2）为中心进行胸腰椎侧位X光检查。中央裁定小组（北京协和医院）通过病史和阅片，并使用Genant的半定量法对骨折进行评估。
椎体骨折评估
定义为至少一个椎骨的骨折，并根据Genant的评分进行1到3级的分类，Genant的定义是：椎体前、中、后柱高度减少20-25%，面积减少10-20%被定义为1级畸形；任何高度减少25-40%，面积减少20-40%被定义为2级畸形；任何高度和面积减少≥40%被视为3级畸形。
骨质疏松评估
骨密度测量骨质疏松症被定义为至少一个解剖部位的BMD T评分≤-2.5，包括腰椎、股骨颈和全髋关节。临床骨质疏松症定义为使用该国际骨质疏松基金会/国家骨质疏松基金会（IOF/NOF）（2014）、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会（CSOBMR）和美国临床内分泌学会（AACE）（2020）的指南的方法，所诊断的骨质疏松症。
结 果
研究者对中国5个地区（东部、西部、南部、北部和中部），10家三甲医院所在区域（详见图1）的大型社区中的31205名女性进行随机抽样，最终完整纳入并分析了2634名女性。
图1：10家三甲医院所在区域
在纳入的2634名女性中，OVF的患病率为14.7%（388/2634，95% CI：13.4，17.1）。OVF患病率随着年龄的增长而增加（Cochran–Armitage test p<0.0001），并且在≥65岁的女性中显著升高，为21.6%，在≥80岁的女性中，其患病率为35.7%（详见表1）。基于地理位置及骨质疏松的亚组分析中，以秦岭-淮河界线为划分的南中国及北中国，其OVF的患病率没有显著差异（14.4% vs. 15.1%）。在既往无椎体骨折的女性中，椎体骨折患病率为12.4%（95%CI：11.2，13.7）。年龄≥65岁（OR：2.57，95% CI：1.91，3.48），髋部骨折（OR：2.28，95% CI：1.09，4.76）和密度测量的骨质疏松症（OR：2.52，95%CI：1.96，3.22）是与椎体骨折患病率显著相关的三大危险因子。
表1
同时，研究者发现，在使用BMD测量的骨质疏松症的患病率为32.9%，而使用中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会（CSOBMR）、美国骨质疏松基金会/国际骨质疏松基金会（NOF/IOF）、美国内分泌学会（AACE）临床诊断标准测量的骨质疏松的患病率分别为40.8%，46.8%，48.2%（详见表2）。这些诊疗指南的诊断标准中，OVF是骨质疏松诊断的独立标准之一。
表2
讨 论
意义
这项基于人群的随机抽样横断面研究结果表明，椎体骨折在50岁或以上的中国社区绝经后女性中普遍存在，并且随着年龄的增长而增加。该研究没有表明椎体骨折存在地理差异。同时说明，中国绝经后女性中骨质疏松症的患病率非常高。该研究采用了访谈者问卷，三个部位BMD测量，X射线诊断椎骨骨折三种不同的评估方式来共同评估，评估方法较完备。同时，这也是为数不多的中国全国范围内的骨质疏松性椎体骨折（OVF）研究之一。
局限性
由于是横断面设计，无法推断出椎体骨折的原因，也无法直接推断骨质疏松症与椎体骨折之间因果关系。同时，问卷调查本身存在回忆偏倚。另外，虽然使用较好的随机抽样方法来招募志愿者，但是由于有很大数量的人群并没有响应，而未纳入研究，原因可能是每个研究点分布资源有差异，随访者对最初无反应者缺乏后续行动。
思考
1. 椎骨骨折临床上无症状，通常需要放射学诊断。骨质疏松的放射学评估，包括定量或半定量方法，非常耗时，而且需要训练有素的放射科医生。有学者报道东亚地区约有3/4的椎骨骨折漏诊。在本研究中，10个研究中心自身的放射科医生诊断出46.1%的椎骨骨折。鉴于这些结果，在现实世界的临床环境中，绝经后女性OVF有可能在临床上的漏诊率>50%。这提示我们需要优化诊断流程及方法，提高社区女性椎体骨折的诊断率。
2. NOF/IOF和AACE的治疗指南纳入了预测临床骨折风险部分，以诊断骨质疏松症。CSOBMR在2017年应用了类似的标准。本研究表明，与单纯骨密度诊断的骨质疏松相比，当存在OVF诊断并使用NOF/IOF、AACE、CSOBMR标准时，绝经后女性的骨质疏松症患病率显着增加。众所周知，抗骨质疏松症治疗旨在预防脆性骨折的发生，所以将现有脆性骨折或评估患者骨折风险的方法作为骨质疏松症评估的方法，将带来超越以BMD值为诊断依据的显着治疗效果。
参考文献：
Xia, W., Liu, Q., Lv, J. et al. Prevalent vertebral fractures among urban-dwelling Chinese postmenopausal women: a population-based, randomized-sampling, cross-sectional study. Arch Osteoporos 17, 120 (2022). https://doi.org/10.1007/s11657-022-01158-x
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