Ossama Al-Mefty, MD, FACS
Director, Skull Base Surgery
Department of Neurosurgery
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
脑膜瘤：个人之视角
译者：周雅丽 王汉东
从很多方面来说，脑膜瘤是神经外科的精髓所在，脑膜瘤治疗的进步反映了神经外科的发展，而神经外科的发展又被最大限度地用于提高脑膜瘤疗效。
上述观点在过去20年已被印证。关于脑膜瘤，无论是治疗方法，还是生物学研究，都取得了长足进展。在此，我（OA)非常感谢DeMonte博士和McDermott博士在新版《脑膜瘤》一书中做出的巨大贡献。
过去20年，尤其近几年，我们对脑膜瘤的生物学特点和自然史有了更充分的了解。具体内容可参考第2〜9章。然而，与前10年不同，后10年中，关于放射外科治疗脑膜瘤的报道铺天盖地，这些研究表明，脑膜瘤的治疗模式已发生变革，我们需要转变长期以来的外科治疗目标与观念。一些学者呼吁应将放射外科治疗作为脑膜瘤的基本治疗方法[2~5]，而另一些学者将手术治疗的作用限于放射外科治疗前的减压和部分切除[6-10]。这样的变化是在缺乏术后长期随访资料，并在不能延长生存期和改善生活质量的情况下悄然地发生了。
1885年，Durante成功地将一例嗅沟脑膜瘤全切除，幵了脑膜瘤治疗之先河[11]。“当今外科领域，没有什么能比成功摘除脑膜瘤病灶且术后患者功能恢复良好更让人为之振奋的了[12]”。Cushing的这段话再好不过地诠释了脑膜瘤治疗的目标。脑膜瘤作为一种良性肿瘤，外科治疗是必经之路。
肿瘤全切除（Simpson I级）时，治愈率可达90%以上[13，14]。手术切除程度直接影响术后复发率，已是不争的事实。病灶次全切除（Simpson IV级）时，随访15年以上患者几乎全部复发[15]，其中60%死亡，而多发生于10年内[16]。
使用放射疗法治疗脑膜瘤残留病灶，并不能达到长期控制的预期目标；75%的患者复发，56%出现放疗相关神经系统并发症[14]。新近的长期随访研究显示，放射外科治疗不仅其失败率增加，而且出现放疗失败后肿瘤侵袭性生长的病例[17]。经伽马刀治疗的脑膜瘤患者术后15年存活率仅53%，死亡的患者中68%死于肿瘤[18]。我们看到，越来越多的患者在全球许多治疗中心接受肿瘤次全切除再行放射外科治疗，结果令人绝望；他们因为肿瘤生长得更快及转变为更髙病理等级而不得不经历多次手术及放射外科治疗。结果是长期受累于不断累加的并发症、巨大的病痛及高昂的保守治疗花费，而失去治愈机会的原因就是第一次手术时没有试着或积极争取全切除。应该承认，并非所有脑膜瘤都能被全切除，外科医生有时受到一些因素影响而不得不残留肿瘤，但是，竭尽全力全切除肿瘤同时保留或提高患者神经功能应该是外科医生努力追求的目标。我们相信各种颅底入路有助于实现这一目标。如果这些入路在初学刚用时有较高的并发症的话，应该改进技术，而不应放弃使用。当今的神经外科医生在追求治愈脑膜瘤这一目标时，幸运地握有显微神经外科技术及各种颅底入路技术。
在追求安全地全切除肿瘤的目标时，不仅要消除肿瘤组织，更要保护并提高患者神经功能和良好的生活质量。对此，我（OA)认为以下几个方面尤为重要。
♦ 脑膜瘤之骨侵蚀
脑膜瘤常侵犯邻近骨组织，影像学表现为骨质增生。我们业已通过病理学证实，在增生骨质的哈弗斯管中普遍存在肿瘤细胞（图1.1)[19]，颅中窝是最常被累及的区域。我们认为，术中连同增生的骨质一起切除则肿瘤切除更完全、复发率更低（图 1.2)。骨组织的保守切除是臆断的肿瘤全切除后高复发率的原因，这种情况可见于嗅沟脑膜瘤[20】。骨质侵犯常见于矢状窦旁和蝶骨翼脑膜瘤，而这两个区域脑膜瘤也具有高复发率。我们相信，治疗这些部位的脑膜瘤时需要同时全部切除增生的骨质【21】
图1.1 增生骨组织HE染色示：脑膜瘤细胞侵犯哈弗斯管。
图1.2 CT扫描示脑膜瘤侵犯所致骨质增生，需手术切除。
(A)术前CT扫描，骨窗位。
(B)术后CT扫描，增生骨质已切除。
♦ 0级切除
将受累及的硬脑膜一并切除方可谓Simpson I 级切除。为进一步降低凸面脑膜瘤复发率，我们将硬脑膜切除范围扩大至瘤周2cm[22]。这一“0级”切除的理论基础是Borovich及Doron的研究。该研究发现，在脑膜瘤球状瘤体周围的硬脑膜中隐含有大量脑膜上皮性细胞，这就引起人们对这些细胞在脑膜瘤局部多中心复发中作用的关注[23]。颅底脑膜瘤似乎难以达到0级切除，但是，我们尽可能向此目标努力，术中按照神经导航的指引，将术野内所见的脑膜尾至远切除（图1.3)。
♦ 病理解剖与蛛网膜内分离
我们认为，肿瘤的起源部位是脑膜瘤分类的基础，这是Cushing提出的[24]，也受到其他很多学者的支持[1，25，26]。这是理解肿瘤对神经血管结构推挤、包裹和粘连等病理解剖学之关键；对手术干预及其预后也有深远影响。多层蛛网膜的存在有利于安全分离神经血管结构，即使其被瘤体所包裹。换言之，颅底脑膜瘤手术实为蛛网膜内手术[27]。双层蛛网膜的存在有利于肿瘤切除，同时可保护神经血管结构，包括穿动脉、静脉和神经根丝。前床突脑膜瘤就是很好的例子。我们将这些肿瘤分为I、II、III 三型，每型肿瘤手术难点不同，但均能全切除肿瘤并达到良好预后。这种分类的重要依据就是肿瘤和血管之间是否存在蛛网膜界面。蛛网膜界面是否存在，取决于肿瘤起源的部位及肿瘤与颈动脉池外的很短的硬膜内颈动脉段的关系（图1.4〜图1.7)[28]。同样的原则不仅适用于岩斜区肿瘤的分类，而且对评定肿瘤切除程度、并发症发生率及手术入路等均有重要作用（图1.8〜图1.10)。
图1.4 I I 型前床突脑膜瘤示意图。虽然肿瘤包裹颈动脉及其分支，但因存在蛛网膜界面，故仍能将其全切除。
图1.5图示为 I I 型前床突脑膜瘤，尽管瘤体包裹血管，仍能全切除。（A)术前MRI，T1加权像，矢状位。（B)术前増强MRI，冠状位。（C)术后增强MRI，冠状位，显示肿瘤全切除。
图1.6丨型前床突脑膜瘤示意图，肿瘤起源于颈动脉池近端，肿瘤直接附着于动脉外膜。
图1.7图示为丨型前床突脑膜瘤，难以全切除，因为起源于前床突的前面。（A-)术前增强MRI，冠状位。（B)术前MRI，T2加权像，矢状位。(C)术前增强MRI，轴位。（D)术后即刻MRI显示残余肿瘤。
图1.8 两例岩斜脑膜瘤示意图，其起源位置相距几毫米。(A)内侧起源的肿瘤，肿瘤与脑干间仅有一层桥前池蛛网膜，易粘连，难切除。（B)稍外侧起源的肿瘤，桥前池、环池、脚间池有多层蛛网膜，可行蛛网膜内分离。
图1.9 岩斜脑膜瘤的MRI影像，间隔有多层蛛网膜，可行蛛网膜内分离。(A)术前增强MRI，轴位。（B)术前MRI T2加权像，轴位。（C)术后MRI轴位显示全切除。
图1.10斜坡内侧起源脑膜瘤MRI，与脑干上部间无多层蛛网膜，难以全切除。轴位。(A)术前增强MRI，矢状位。（B)术前MRI，T2加权像 轴位。（C)术后增强MRI，矢状位，显示鞍背部小块残留。
♦ 颅底入路的作用
颅底脑膜瘤的全切除对神经外科医生来说仍然是极具挑战的任务。历史上令人沮丧的手术治疗结果随着显微外科技术的引进已大有改观。然而，尽管有先进的显微外科技术、影像技术和现代的麻醉技术，像岩斜区、蝶骨海绵窦区和枕骨大孔区等部位脑膜瘤仍以高并发症、高死亡率、病灶难以全切除等特点而著称。为改善这些部位脑膜瘤的疗效、预后及治愈率，颅底入路在理论研究与实践检验中逐渐发展起来，并得到了广泛应用。我（OA)以极大的热情和丰富的经验告诉大家，颅底入路对颅底脑膜瘤的手术切除优势显著、作用重大（图1.11)。各种颅底入路的广泛使用实现了Cushing 当年的夙愿：“终将有一天，对于三叉神经鞘瘤或脑膜瘤，即使其已跨过岩嵴，都能找到切实有效的方法，安全显露并将其切除。若能实现，这必定是神经外科史上的一大成就。”
图1.11蝶岩斜脑膜瘤，侵犯海绵窦。颅底入路有助于全切除。
(A)术前增强MRI，轴位。（B)术后MRI，轴位。
颅底入路尤其适用于颅后窝脑膜瘤。岩斜区或枕骨大孔腹侧的脑膜瘤使用传统入路全切除率较低，或勉强达到全切除[8,9，29-32】。例如，后方经岩入路，在处理巨大岩斜脑膜瘤时则优势明显。正像我们描述的那样，该入路以岩骨为中心，从颅中窝至枕骨大孔间的肿瘤都可得以充分显露（图1.12)。我们特别推崇此入路，原因有：①对颞叶和小脑牵拉较少；②与枕下入路相比，距斜坡的手术距离较短；③手术医生能直视病灶及脑干前、外侧面；④耳蜗、迷路及面神经能得到保护；⑤横窦、乙状窦，Labbe静脉、基底静脉及枕静脉能被保护；⑥手术早期即可遇到肿瘤供血血管；⑦可提供多种分离方向；⑧侵犯岩骨的肿瘤可安全切除；⑨易与其他入路，如前方经岩入路（图1.13)、全岩锥切除入路或经髁入路等结合使用而扩大术野【33】.
图1.12后方经岩入路示意图，移开乙状窦后显露充分。TL:颞叶；T:肿瘤；C:斜坡；SS:乙状窦；
图1.13 前方经岩入路和后方经岩入路双入路联合使用示意图，可全切除斜坡脑膜瘤并保留听力。
TS:横窦；TL:颞叶；C:斜坡；JB:颈静脉球。
经髁入路在枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术中有很大优势。磨除部分枕髁后，能够充分显露病变，控制椎动脉，减少对小脑的牵拉，易于分离重要的神经血管结构（图1.14、图1.15)[34]。故能有效降低死残率，提高手术治愈率。
图1.14经髁入路示意图，可良好显露枕骨大孔腹侧脑膜瘤，利于全切除。
VA:椎动脉；PICA:小脑后下动脉；JB:颈静脉球；SS:乙状窦；SCS:枕下窦；JV:颈静脉；DR:硬脑膜环；VAVP:椎动脉静脉丛。
图1.15 MRI示巨大枕骨大孔腹侧脑膜瘤经髁入路全切除。
(A) 术前增强MRI，矢状位。
(B) 术后MRI，矢状位，肿瘤已全切除。
我（0A)推荐使用这些入路，并坚信它们对安全地全切除肿瘤至关重要，是提高手术成功率，降低死残率，并继而改善患者生存质量的重要方法。
♦ 侵袭性脑膜瘤的预测因子
脑膜瘤多为良性。WHO II 级脑膜瘤包括非典型脑膜瘤、脊索样脑膜瘤及透明细胞型脑膜瘤。WHO III 级脑膜瘤包括间变型脑膜瘤、乳头状脑膜瘤及横纹肌样型脑膜瘤。其余均为良性的WHO I 级脑膜瘤。因而，除了组织病理学，识别肿瘤标记物或相关指标也很重要，有助于判断脑膜瘤复发倾向、生长速度和侵袭性行为等。需特别强调的是，并非所有脑膜瘤都能通过手术完全切除，因而对残留病灶应有后续处理方案。我们在实践中使用了一些参数，并期望这些参数得到广泛应用。MIB-1在固定标本上检测方便，使得增殖性指标的测定得到了广泛的应用。MIB-1是临床常用单克隆抗体，用以检测Ki-67抗原，测定Ki-67相关指标。性激素受体同样有重要临床意义。孕酮受体（PR)阳性脑膜瘤患者通常肿瘤复发率、恶性程度、增殖率均较低，患者存活期较长，预后较好。因此PR阳性常提示较好的临床及生物学转归。而缺乏该受体或出现雌激素受体，通常是染色体异常的表现，恶性可能大，肿瘤进展、复发风险较高[35]。鉴于性激素受体水平具有很好的预测价值，尤其在女性患者中，因而主张将其列入常规检查及肿瘤评分指标中。肿瘤最初的受体状况可因肿瘤进展或复发而发生变化。
然而，细胞遗传学分析目前似乎已成为侵袭性脑膜瘤的最明确的预测因子。业已明确，正常染色体组型的脑膜瘤患者肿瘤复发率较低且生长缓慢。22号染色体单体在脑膜瘤中常见，仍然提示为良性脑膜瘤。染色体Ip或14q缺失明确与高级别脑膜瘤有关，这些肿瘤具有更为侵袭性的生物学行为【36】。我们认为，除22号染色体外，其余所有染色体异常均强烈提示为侵袭性脑膜瘤，需密切随访（图1.16) ◦
图1.16细胞遗传学分析是脑膜瘤生物学行为最可靠的预测因子。(A)正常染色体组型，提示良性过程。
(B)22号染色体单体并有其他细胞遗传学异常，提示侵袭性行为。
♦ 恶性进展
Nowell建立的细胞遗传学进化理论是肿瘤恶性化进展的理论基础[37]。来自原始克隆的细胞在分化过程中获得额外的基因改变，并不断选择出更利于生长的变种亚克隆细胞。肿瘤进展的现象引起了我（OA)浓厚的兴趣，因为越来越多的患者经过反复治疗，包括手术、放疗、放射外科治疗、化疗及药物治疗等各种方法的组合。经过长期挣扎，这些患者最终绝望，脑膜瘤显示恶性进展的典型形式。肿瘤病理学由WHO I 级良性脑膜瘤转变为WHO I I I 级恶性脑膜瘤，且细胞遗传学也已发生改变。我们的经验与Jaaskelainen等人的发现一致——复发脑膜瘤中约28.5%转变为恶性脑膜瘤[38，39]。而肿瘤从出现到进展为恶性之间的时间长短不一。其中非典型向间变型的转变较为常见，且间期较短[40]。值得注意的是，进展而来的恶性脑膜瘤的预后较原发恶性及非典型脑膜瘤还要差[41]。肿瘤恶性进展与累积的细胞遗传学改变有关，其中许多肿瘤进展患者都有接受放射治疗的经历（图1.17)。放疗究竟起到了怎样的作用尚待进一步研究。对于一些已产生细胞遗传学改变但组织病理学仍为良性的脑膜瘤[39]，我们还无法确定放疗是否会促使肿瘤由良转恶，这一现象在其他肿瘤中已有报道，不过发生率微乎其微[18]。放疗是通过破坏细胞DNA起到治疗作用的，但也会因此诱导脑膜瘤发生。射线诱发性脑膜瘤在高剂量或低剂量放疗均会发生，这类脑膜瘤侵袭性明显，低龄者高发，多为非典型或恶性组织病理学，常伴多种细胞遗传学改变，复发率100%，是肿瘤恶性进展的典型例证[39]。
图1.17脑膜瘤恶性进展病例，有残余肿瘤放疗史。（A)初发肿瘤MRI，I 级，良性。（B)术后海绵窦段颈内动脉周围有残留。（C)伽马刀（GK)治疗残余肿瘤时的MRI。（D)放射外科后肿瘤复发。（E)已进展为II级脑膜瘤，手术切除后MRI(译者注：原书如此，应是CT)。再次复发，进展为III级间变型脑膜瘤，轴位（F)及冠状位MRI(J)。
本文节选自脑膜瘤大师巨著《Al-Mefty 脑膜瘤》第二版
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