腰大池腹腔分流术
Bermans J. Iskandar and Kimberly Hamilton
本文节选自科学出版社8月出版《神经外科手术图谱——脊柱与周围神经》
本节由 李鑫 范涛 译；
一、概述及患者选择
腰大池腹腔分流术（LP）适用于脑积水、脑脊液漏、硬脊膜膨出、脑水肿，除外颅内并发症。LP还适用于脑室穿刺困难的脑积水，但是长期分流后脉络丛的并发症难以避免。虽然脑室腹腔分流术是有疗效的，但腰大池腹腔分流术（LP）较其并发症轻，包括背部疼痛及强直、蛛网膜下腔感染致脊柱前凸、脊柱侧弯、神经根痛、脊髓炎、下肢神经损伤和小脑扁桃体疝。虽然目前硅橡胶管、聚乙烯管的使用减少了蛛网膜下腔感染的概率，但是手术的并发症并不能完全避免。
二、术前准备
以前的脊髓腔腹腔分流术术前腹膜导管的选择是十分重要的，通过分析术前脊柱前后和侧位的影像来设计手术。当脊柱存在侧弯时，使用Touhy针穿刺硬脊膜囊的难度将加大。术前6小时使用2%葡萄糖酸氯己定（消毒药）液沐浴，以减少皮肤上的细菌残留。
三、手术过程
（一）术前抗生素使用及定位
术前30分钟给予头孢呋辛1.5g。气管插管前使用持续压迫器（SCDs）加压，并使用棉垫填塞来保持躯体侧卧位时的稳定，争取在患者上手术台前准备好。患者在麻醉诱导时为仰卧位。过去在手术时多使用位置控制器固定体位，保证腹膜导管的置入，方向应与脊柱的弯曲有一定的倾斜角。患者侧卧体位时身体受压的地方应予铺垫，如腋下、肘部、手腕、膝盖和脚跟（图56-1），并且进行必要的固定。
图56-1 患者手术时身体受压部位应予铺垫，如腋下、 肘部、 手腕、 膝盖和脚跟。
（二）术前铺单
术前铺无菌单，以减少手术感染概率。但是，脊髓腔腹腔分流术还需要精细、准确、正规的无菌操作才能降低术后的并发症。在笔者医院，术前使用2%葡萄糖酸氯己定液彻底清洗至少5分钟，包括腹部、胸部、腰背部及两处切口间皮肤的皱褶等处，并且使用聚维酣腆（7.5%）、异丙醇（70%）、聚维酣腆(10%）依次进行术区消毒，皮肤干燥时聚维酣腆可以用来标记切口。通常需要在皮肤上标记出棘突位置和L3～4、L4～5椎间盘位置。脊髓腔腹腔分流装置需要术前使用生理盐水冲洗阀门及导管。脊柱部分和腹腔部分可同时开始，也可依次进行。
（三）切口、胸腰筋膜及于术通路
腰部手术切口标记完成后，切开至胸腰筋膜，腹部采取传统手术方式。腹部取旁正中切口最为理想，于腹直肌、腹横肌之间，优于正中切口。如果外侧切口距中线过远，外侧的肌肉有较多交错，则切开时出血较多，术后也容易出现疼痛症状。经过皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌臆膜、腹横筋膜到达腹膜。通常错误地认为腹横筋膜位于腹膜壁层，结果腹膜导管未进入腹腔。其实，这可以通过腹膜外脂肪来鉴别，腹膜外脂肪常位于腹横筋膜和腹膜壁层之间。分流前建立一个连接腰部和腹腔的皮下隧道和皮下袋，然后使用套管走行于胸腰筋膜后、腹直肌鞘前（图56-2），避免穿透腹膜，最终引导腹膜导管进入预定腹腔位置。
（四）分流导管硬膜下置入
Touhy穿刺针进入脑脊液间隙，如果该节段穿刺不成功，需向上一节段移动，再次尝试，之后导管穿过Touhy穿刺针（16号）进入椎管（图56-3）。当导管插入后，确认位置满意后退出穿刺针。Touhy穿刺针有不同直径、长度以供手术选择，导管置入成功与否很大程度上取决于Touhy穿刺针长度的选择。一般而言，导管上刻度与穿刺针相同，当导管进入某长度，也可相应算出进入椎管长度。当然，也可由于导管和穿刺针位置差异出现一定偏差。导管置入椎管不少于10cm，便可有效防止导管的脱出。自发明T形管(Cod.man Corporation,Raynham,Massachusetts）以来，其很好地解决了导管脱出这一难题。置入T形管时还需切除小部分椎板。当硬脊膜囊压力较高时需用11号子术刀片行较小切口，然后快速插入T形管，并行荷包缝合术关闭硬膜，仔细检查导管，需确认脑脊液正常流出后连接阀门及腹腔导管，再次确认脑脊液是否正常流出。皮下袋用于放置引流管阀门。
图56-3 导管穿过 Touhy 穿刺针（16号）进入椎筐， 分流管阀门可使用2-0丝线固定， 如定在胸腰筋膜需使用眼收性缝线， 以避免缝线打结或张力过大；插图：分流管阀门类似于 Codis 十字阀门， 可避免或减少虹吸现象的发生
（五）分流导管腹腔置入
使用4把止血钳将腹膜谨慎提起，确认与腹腔脏器分离后切开，避免对腹腔内容物及网膜的损伤。切口位于腹膜壁层，需要足够宽度来置入腹腔导管。行腹腔注水试验，测试腹腔导管及阀门控制器等装置。导管斜向下进入腹膜腔内（图56-4），当插入受到阻力时需重新插入，导管偏差可能损伤内脏或出血，术中需仔细鉴别，可尽早发现并处理，从而减少并发症的发生。腹腔导管的固定采用荷包缝合，使用3-0Vicryl可吸收缝合线（Ethicon,Inc.,Somerville,New Jersey）较安全（图56-4）。我院常使用微型皮肤切口及套管针。先前腹部外科患者的适应证较少，腹膜粘连会增加套管盲穿的损伤率。作为一个外科医师始终希望减少患者的创伤，因此会更多地选择腹腔镜下的导管置入。
图56-4 导管进入腹腔；插图：腹腔导管采用荷包缝合固定在腹膜壁上， 使用3-0 Vicryl 可吸收缝合线（Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey）较安全。
（六）分流管阀门
放置分流管阀门可使用2-0丝线固定，如固定在胸腰筋膜需使用吸收性缝线，以避免缝线打结或张力过大。该阀门类似于考迪斯十字阀门（一种6F动脉导管阀门，Cordis Corporation,Miami Lakes,Florida），其可避免虹吸现象的发生（图56-3），其长轴与头尾方向一致，具有较高安全系数。当阀门位置不满意时，阀门的压力会改变，导致虹吸现象，并且出现低压状态及其他并发症。当腰部导管或腹部导管出现问题或安装困难时，可借助术中前后位、侧位X线平片或透视来辅助。
四、术后常见并发症的处理
术后使用抗生素24小时，腰部脊髓腔腹腔分流术后在恢复室里常规检查腹部正侧位X线片，为以后故障或复查时提供对比资料。
术后神经根痛症状常有发生，如坐骨神经痛，常可自行缓解。但是如果出现疼痛持续、疼痛加重、疼痛转移时需复查影像学检查。
长期并发症包括腰部脊髓腔腹腔分流器失灵、感染、蛛网膜炎、小脑扁桃体疝和硬膜下血肿，其中分流器故障较常见，其检测主要包括使用寿命、物理检测、真空测试、影像学检查以及阅门测试。分流装置在除外感染时，多可行修复。常见原因有梗阻、导管移动或断裂。当存在感染时需拔除导管，并自静脉给予抗生素治疗，如发生蛛网膜炎，还必须引出感染的脑脊液。其他并发症还包括顽固性疼痛、脊柱前凸、脊柱侧弯以及严重蛛网膜炎，但发生率极低。小脑扁桃体疝常发生于未发现的Chiari I型畸形或梗阻性脑积水，急性和慢性硬脑膜下血肿也可能发生。
五、结论
腰大池腹腔分流术（LP）具有特殊的手术适应证，并且有术后短期及长期的手术并发症，手术的合理选择与于术技术同等重要，决定着手术的成败。
本文节选自科学出版社8月出版《神经外科手术图谱——脊柱与周围神经》
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