急诊高血压涵盖高血压急症和高血压亚急症两个概念,高血压急症指的是血压短时间内严重升高(通常收缩压>180 mmHg 和/或舒张压>120 mmHg)并伴发进行性靶器官损害。
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急诊高血压必掌握的 9 点知识
1. 高血压急症的临床表现
因临床类型不同而异,但共同特征是短时间内血压急剧升高,同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。
2. 血压异常升高常见诱因
①停用降压治疗;②急性感染;③急性尿潴留;④急慢性疼痛;⑤服用拟交感毒性药品(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命);⑥惊恐发作;⑦服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药、胃黏膜保护剂)。
3. 进行高血压急症的病情评估时,应进行以下检查
(1)应测量患者平卧及站立两种姿势下的血压,以评估有无容量不足;
(2)测量双侧上臂血压;双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能;
(3)眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用,如果有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症;
(4)心血管方面的检査应侧重于有无心衰,如颈静脉怒张、双肺湿啰音、病理性第三心音或奔马律等;
(5)神经系统检查应该注意评估意识状态脑膜刺激征、视野改变及病理征等。
4. 实验室检查方面
血常规、尿常规、血液生化(肝肾功能、电解质)和心电图应列为常规检查。
依病情选择心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽 (BNP 或 NTpro-BNP)、血气分析、胸部 X 线、胸部 CT、核磁共振和超声心动图、头部 CT、MRI、肾上腺 CT 或 MRI、血尿儿茶酚胺等检查。
5. 降压目标应采取阶梯化降压方式,分三步走
第一目标:高血压急症降压治疗的第目标是在 30~60 min 将血压降低到到一个安全水平(据患者的具体情况决定)。除特殊情况外,建议第 1~2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过 25%。
第二目标:在达到第一目标后,应放慢降压速度,加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度,逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后 2~6 h 将血压降至约 160/100 mmHg,根据患者的具体病情适当调整。
第三目标:若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后 24~48 h 逐步降低血压达到正常水平。
6. 高血压亚急症的治疗原则
休息可以使血压下降,因此在初始(起始数小时内) 应以动态监测为主,应在休息并观察的前提下,给予口服降压药治疗,24~48 h 将血压逐渐降至 160/100 mmHg,之后门诊调整剂量,可应用长效制剂控制血压,以期在数周内血压达标。
应以口服长效降压药物为主,避免静脉用药或口服快速降压药,避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂,可能会引起过度降压以及反射性心动过速。积极寻找诱因和病因,针对诱因和病因治疗,避免反复发作。
7. 主动脉夹层处理
(1)在保证脏器足够灌注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持 SBP100~120 mmHg,心率控制在 ≤ 60 次/min。
(2)药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢叱啶类钙通道阻滞剂如地尔硫控制心室率,可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。
8. 高血压脑病
降压治疗以静脉给药为主,1 h 内将 SBP 降低 20%~25%,血压下降幅度不可超过 50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。
9. 老年人高血压急症
老年高血压急症多有复杂的基础疾病,更容易出现多个靶器官损害。迅速而平稳地降压是急诊救治患者生命的关键。应测量直立位血压,以排除体位性低血压,并评估降压治疗的体位效应。
>60 岁老年人的 SBP 目标为降至 150 mmHg 以下,如能耐受,还可进一步降至 140 mmHg 以下,降压速度不宜过快,需遵循高血压急症的总体降压节奏。
该共识根据《中国急救医学》2018 年 1 月第 38 卷第 1 期进行梳理,以期帮助各位快速浏览其中的要点内容。欢迎翻阅杂志,继续阅读共识全文。
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