心功能不全是各种原因造成的心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和 ( 或 ) 舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。它不单单是心血管系统的问题，还会通过血流动力学障碍、神经内分泌系统的异常激活和炎症系统的激活来影响全身各器官的功能，导致多器官功能不全。
通常，心脏作为循环系统的“泵”，心功能不全导致的血流动力学障碍主要表现为心输出量的降低和肺循环或体循环淤血，心输出量降低会对各器官造成灌注不足导致的缺血缺氧性损害。心脏舒张功能障碍在左右心系统中表现不同，左室舒张受限导致左房压增高，进而导致肺循环淤血、肺水肿的发生 ；右室舒张受限造成的体循环淤血会引起肝脏、肾脏及消化系统器官急性或慢性的损伤，最后可能导致“心 - 腹 - 肾综合征”的发生。
神经内分泌和炎症系统的激活在心功能不全对全身各器官病理生理方面的影响至关重要。肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 的激活，交感肾上腺素能系统的激活和血管加压素分泌的增加，降低了肾小球滤过率，导致高血压和低钠血症的同时引起了肾功能的损害。神经内分泌系统的激活是心功能不全不断恶化的基础，同时在预后中也起了决定性的作用。动物实验和临床资料表明，体液 ( 热休克蛋白 60 高迁移组 ) 和细胞 ( 巨噬细胞单核细胞 )炎症系统的激活也是导致心功能不全的重要因素。循环炎症生物标志物和炎症细胞与心脏功能不全的进展和临床终点相关。
心功能不全和全身炎症反应之间形成的交互作用和恶性循环很可能导致和加重了多器官功能障碍。
在心功能不全和其他器官功能不全同时存在时，首先要明确其他器官功能不全是心功能不全导致的，还是和心功能不全一样都是某些基础疾病导致的并发症，如糖尿病，高血压，脂肪代谢紊乱或肥胖等。了解器官功能不全的起因和与心功能不全的关系是整个诊治过程的关键点，需要从病理生理学角度探讨一下心功能不全对各主要器官产生的影响，进而制定相关处理对策。
肺 : 随着左房静水压的升高加上可能存在二尖瓣反流，导致压力向上游传导进而肺毛细血管楔入压的升高，从而加快了液体向间质渗透的速率。当间质压力超过胸膜压、渗透入间质的液体超过淋巴系统回流的液体量，液体将向胸腔和肺泡转移造成胸腔积液和肺水肿。但在部分患者身上发现，存在同样血流动力学改变时并没有引起肺水肿，这可能是因为个体差异或者遗传因素导致一氧化氮 (NO)在肺毛细血管和肺间质的作用有差异。
另外，炎症介质对肺血管通透性的作用可能在那些流体静水压并不高却存在肺水肿的患者中起到重要作用 。这些因素将会影响肺泡的换气作用，进而出现反复发作或较为严重的呼吸困难，即“心源性哮喘”。在遇到心功能不全伴随呼吸困难甚至呼吸衰竭的患者时，要注意和慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作相鉴别，右心后负荷过重最终会影响左心前负荷进而影响心输出量，出现类似左心功能不全的症状。这点很重要，因为 COPD 治疗所使用的支气管扩张剂( 抗胆碱能药物、β2 受体激动剂 ) 和糖皮质激素在左心功能不全时使用是存在隐患的 。
肾 : 心功能不全对肾脏的影响主要为心肾综合征 (cardiorenal syndrome，CRS)，特别是 I 型 CRS，即急性心功能不全导致急性肾损伤 (AKI)。长久以来，心功能不全患者的射血分数 (ejection fraction，EF) 和心脏指数 (cardiacindex，CI) 下降，肾脏低血流灌注导致 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate，GFR) 下降会引起肾功能减退的理论一直占据主导地位。然而新的证据发现，失代偿性心功能不全患者基线肾功能与 CI 无关，治疗改善 CI 后也未见肾功能明显好转、再住院率和病死率减少，因此，对心功能不全引起 AKI 的肾前性因素的理论提出了挑战 ；而近年的临床研究证实了心功能不全患者静脉瘀血所致中心静脉压升高，引起腹腔内压 (intra-abdominal pressure，IAP) 升高，与患者低 GFR 明显相关，而利尿治疗使 IAP 下降后肾功得到改善，IAP 升高组患者肺毛细血管楔压、CI 与健康对照组比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，提示肾静脉淤血 ( 而非肾动脉血流减少 ) 是 CRS 发生、发展的重要新环节 ，这种肾瘀血、IAP 升高、中心静脉压升高，压迫了肾血管、肾小管，从而影响肾血流和尿的生成，引起肾功能减退。这对于心功能不全导致 AKI 的治疗提出了新的思路和挑战。
肝脏 ：随着体循环淤血的加重肝酶升高，并常常伴随胆汁淤积 ：碱性磷酸酶、胆红素和 γ- 谷氨酰转移酶也随之升高。由于心功能不全导致的胆汁淤积较肝小叶坏死肝酶升高时伴随的胆汁淤积常见，这可能是因为淤血缺氧导致胆红素摄取障碍、基底转运功能障碍导致。持续的肝功能损害时，转氨酶持续增高一段时间后突然下降，伴随胆红素的持续升高，提示正常肝细胞接近耗竭，提示预后凶险。肝功能损伤常与肾功能损伤伴发，且是 ICU 病死率重要的危险因素。
肠道 ：在心功能不全患者中，由于心排量的降低和外周缺氧，肠内微生态也受到很大影响，肠黏膜损伤，细菌毒素异位，产生炎症介质，这些炎性因子和交感激活一道引起消化功能异常 。这时激发的全身性炎症反应不仅会波及其他器官还会加重心功能不全，造成恶性循环，对肠道微生态的治疗有助于心力衰竭治疗。
大脑 ：急性心功能不全患者高级皮层功能损害时常表现为三联征 ：情绪改变、认知障碍和谵妄，发生率可达 54%~75%，缺氧、炎症、神经内分泌功能紊乱是主要原因。心功能不全患者的缺血性卒中发生率很高，大约为 10％，其中无症状脑梗死的发生率竟高达 40％。在预防性使用抗凝剂的情况下，缺血性梗死的风险可以降低，但出血性脑血管事件的风险却增加。所以抗凝剂的使用时机和剂量的选择需要个体化。
针对心功能不全导致不同器官功能不全，可以归纳出以下处置要点。
1 氧疗——有创无创通气
针对急性心源性肺水肿，无创通气要优于常规氧疗。一项来自法国 14 个 ICU 的多中心研究表明，3163 例急性呼吸功能衰竭的病人中，974 例直接接受无创通气的治疗，心源性肺水肿组成功率保持在75% 左右 。严重的呼吸困难和预计会发生呼吸衰竭的情况最好进行气管插管和机械通气，根据患者具体情况选择呼吸机模式，但要注意心肺交互作用的影响。机械通气过程中呼气末正压的设置有助于维持肺泡开放，打开因肺水肿而萎陷的肺泡从而改善氧合，使肺容量接近功能残气量，有利于降低右心室后负荷；此外胸内压增加可减轻左心室跨壁压，减轻左心后负荷。
2 利尿剂的合理应用
在主要导致积液和液体超负荷即所谓“暖湿型”心功能不全患者的治疗中，利尿剂是指南推荐的一线用药。而在由于循环液体再分布导致的心功能不全的患者治疗中却收效甚微，这类患者主要表现为高血压而体重无增加。欧洲心脏病学会心力衰竭委员会推荐是常规速尿 20~40 mg( 或托拉塞米 5~10 mg，或布美他尼 0.5~1.0 mg) 静脉注射，以达到有效的尿钠排泄。若效果不佳可继以速尿1~10 mg/h 持续泵入或间断推注。利尿剂的种类和剂量的选择一定要因人而异，根据尿量和血电解质情况进行个体化选择，除袢利尿剂外还可选择噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
对于剂量和给药方式的选择，一项最新的前瞻性多中心随机试验做了相关研究，Palazzuoli 等将达到急性心功能不全诊断的患者随机分为间断推注速尿 (2 次 /d) 和持续泵入速尿 (72~120 h) 两组，初始剂量为 80 mg/d，若效果不佳则继续追加，超过 120 mg/d 则被定义为大剂量。结果显示持续泵入和大剂量组有较强的利尿效果和较好的循环淤血清除效果。而 Ng 等开展的一项纳入了 8 项随机对照试验 ( 截止到 2017 年 5 月，纳入了 669 例患者 ) 的系统评价和荟萃分析显示，对于全因死亡率、住院时间和电解质紊乱的比较，连续输注和间断推注速尿之间没有差异，但连续输注有较好的利尿作用并且能显著降低脑利尿钠肽水平。在进行利尿的过程中，可以进行床旁超声评估心功能的改善情况 ( 心室心房大小、心肌收缩力、EF 值、心室舒张功能 )，检查容量状态 ( 下腔静脉宽度和变异度 ) 以及采用 BLUE 方案评估肺水的变化程度。
3 血管舒张药的使用
在充血性心功能不全的治疗中，血管舒张药一直处在一线地位，它能够降低心室后负荷从而改善心室功能同时减少回心血量降低前负荷从而改善症状。硝酸酯类 ( 硝酸甘油和硝普钠 ) 是常规药物，低血压是其常见的副反应，需要严密观察防范。
Packer 等 对乌拉立肽进行了研究 (TRUE-AHF)，评估其作为一种能够减少室壁压力及血管内容量的药物，能否降低急性心衰患者的长期心血管死亡风险。研究结果发现，与安慰剂相比乌拉立肽与给药后至 48 h 之间的血压降低有关，且 NT-proBNP 降低 47%。乌拉立肽还与血管内充血指标 ( 例如血红蛋白的增加、血清肌酐的增加和肝脏转氨酶的降低 )相关。但两组的主要终点，临床综合评分和中位随访时间为 15 个月的心血管事件病死率差别无统计意义。
4 正性肌力药和血管活性药的使用
正性肌力药 ( 多巴酚丁胺、左西孟旦等 ) 和血管活性药 ( 去甲肾上腺素和多巴胺相比具有更少的副反应和更低的病死率 ) 只能在心输出量严重减低、需要牺牲器官灌注来维持循环、充盈压正常或偏高、其他治疗手段无法稳定患者的情况下使用，因为可能会增加病死率。一项来自法国 13 个心脏外科中心的随机对照试验对左西孟旦在冠状动脉搭桥术与心肺转流术后伴随左心室射血分数≤40％的低心输出量综合征患者的治疗中发现，与安慰剂相比，左西孟旦在延长的儿茶酚胺输注复合终点，使用左心室机械辅助装置或肾脏替代治疗方面差异没有统计
学意义 。Mehta 等近期发表在新英格兰医学杂志上的一项多中心临床三期随机对照试验也得出相同的结论，此外该研究还发现左西孟旦并未降低围手术期心肌梗死的发生率。这些结论不支持冠状动脉搭桥术后伴随低心输出量综合征时使用左西孟旦，但在非手术导致的心功能不全方面左西孟旦的应用还需要更多高质量和大样本的研究。
4.1 心脏 经内科积极治疗后心功能仍持续恶化且终末器官灌注不足的情况下可以短期使用机械循环辅助装置支持，然而主动脉内球囊反搏已不推荐在心源性休克时使用。最新的欧洲心衰指南推荐可以选择体外肺膜氧合 (ECMO)、体外生命支持系统(ECLS) 或者左心辅助装置 (LVAD)。
4.2 肾脏 急性心功能不全时对静脉淤血的解除可能会逆转或者使肾脏的损伤最小化，其治疗目标就是在不使心输出量减退的条件下最大程度降低静脉充盈压。如果利尿剂或血管舒张药治疗效果欠佳或较难实现有效液体管理时，超滤不失为一个好的选择。在 ICU 中常使用 CVVH 模式的床旁血滤。另外，治疗的过程中应尽量避免肾毒性药物。
4.3 肝脏 常规保肝治疗的同时注意避免肝毒性药物的使用。注意肝功能损伤导致的并发症的治疗，比如凝血功能障碍、低血糖、低蛋白血症、肝肾综合征、肝性脑病等。同时要注意相关药物对肝功能的影响，重度肝功能不全患者应使用安全性好、药动学不受肝病影响、或可进行有效监测的药物。对于肝酶持续升高、凝血功能进行性恶化的患者，血浆置换能显著改善相关实验室检查指标和预后 。
4.4 肠道 减轻肠道淤血改善其血供，防治腹内压过高形成腹腔间室综合征的同时避免腹内压过低[<1.064 kPa(8 mmHg)]。若无明确感染，避免使用广谱抗生素，菌群失调更易造成细菌及内毒素转移入血，也会造成伪膜性肠炎。无法正常进食的患者，在血流动力学稳定的情况下早期启动肠内营养，采用允许性低热卡滋养型，既能提供维持量的能量支持，又能有效维护肠道保护屏障，起到“超级抗生素”的作用。另外急性肾损伤时，较高的热卡促使血糖升高，能造成肾脏血管内皮细胞损伤，加重肾功能不全。
重症病人的心功能不全与多器官功能不全往往互为因果，临床实践中要综合分析。
例如，一个急性冠脉综合征引起的心功能不全的患者合并严重肺部感染、急性肾损伤，针对心功能不全需要强心、利尿、减少液体入量，但是肾灌注不足，血清肌酐持续升高，利尿剂反应逐渐迟钝而出现抵抗 ；若为增加器官灌注进行液体复苏，又会导致肺水肿，加重肺部感染和呼吸衰竭 ；在获得细菌学培养及药敏结果前为控制肺部感染使用广谱抗生素甚至抗真菌药物，却又造成肝转氨酶、胆红素持续升高，药物加重肝脏负担、恶化肝损伤 ；广谱抗生素的长时间应用又会导致肠道菌群失调，加重肠道致病菌的移位 ；治疗心功能不全原发病急性冠脉综合征，需要抗凝、抗血小板治疗，但这又会增加颅内和消化道出血的风险。这时治疗较为棘手，但通过综合分析，可以发现患者的主要矛盾还是集中在心、肺和肾上，急性冠脉综合征是始动因素，肺部感染继发加重。所以初始治疗集中这两个器官，通过心电图和心肌酶谱等检查确定是否需要 (PCI)。若能则尽早 PCI，若不能进行溶栓开通血管，如果两项条件都达不到，则尽早启动抗凝和抗血小板治疗，尽可能恢复心功能，并常规应用质子泵抑制剂预防消化道出血。对于肺部感染，积极获取细菌学相关证据前用广谱抗生素进行覆盖，对于肺水肿可以首先尝试利尿剂，若血清肌酐进行性升高可行肾脏替代治疗，确定超滤量，逐渐减轻液体负荷，改善肺水肿和心功能的同时让肾脏得到休息。若药物治疗的同时肝酶升高，则尽量不选择经肝脏代谢的药物，且最好能检测血药浓度的药物，同时进行保肝护肝治疗，并积极治疗凝血功能障碍及肝功能不全的并发症。在初步的治疗过程中逐步确定一个合理的治疗剂量和每日液体管理清单，循序渐进让各器官在治疗和保护中逐步恢复到正常的水
平。
总之，在复杂的心功能不全导致多器官功能不全的治疗中，不是简单的控制原发病和治疗靶器官。要充分认识心与心外器官之间的互相影响，既不能盲目地大跃进式地出击，也不能害怕出现并发症而坐以待毙，而是需要一个综合的整体观，抓住主要矛盾，在解决主要问题时兼顾其他，在选择正确的治疗方式后努力探寻一个合适的治疗窗，在整体治疗的过程中，注重个体化治疗 。这可能是一种值得我们思考和实践的治疗理念
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