一套系统的、切实可行的策略可以

 有效控制学校结核病的发生和蔓延

  (摘要)

背景和目的

中国采取了有效措施早期发现学校结核病疫情，有关学校结核病暴发控制策略也处于完善中。大连市是我国东部沿海重要的经济贸易港口城市，有900多所学校及93万学生。鉴于学生群体结核病的高负担现状，大连市建立了一套完整的策略（ESMPE，即新生入学体检、密切接触者筛查、高风险学校监测、预防性治疗及健康教育）来预防和控制学校结核病传播和流行。本研究的目的是评估这一创新策略的可行性。

研究方法

回顾大连市学校结核病流行趋势，比较不同年份各指标的差异，评估2011-2016年ESMPE策略在大连市实施的有效性。

1. 新生入学体检（E）physical examination for freshmen entrances

2. 密切接触者筛查(S)screening of close contacts

3.高风险学校监测(M)monitoring of high-risk schools

4.潜伏感染者预防性治疗(P)preventive treatment

5. 健康教育TB(E) knowledge education

结果

（1）通过新生入学结核病健康体检与密切接触者筛查。

2011-2016年，随着密切接触者筛查工作深入，高风险群体的续发率下降（呈负相关，r=-0.924，P＜0.01）。结核病密切接触者的肺结核续发率从2011年的422.75/10万降至2016年的85.57/10万。6年来，有97.22%的密切接触者进行了筛查，密切接触者筛查的活动性肺结核平均检出率为218.24/10万，而新生入学体检的检出率只有36.21/10万，说明通过密切接触者筛查筛选活动性肺结核比其他方法更加有效。

（2）高风险学校监测与筛查。

经过主动性疫情监测，5所高风险学校在没有发生暴发前被识别出来，并进行主动干预，总体发病率从209.26/10万下降至132.18/10万，证明了高风险学校提前干预的价值。

 图1 高风险学校的主动监测和主动干预效果

图1：通过连续的疫情监测和病例调查，以上5所学校发病率呈上升趋势。2014年、2015年连续开展2次学校团体筛查，结核病发病率显著下降至常态水平。

（3）潜伏感染的预防性治疗。

2013年-2016年，密切接触者筛查确定的潜伏感染者（LTBI）6225人，接受预防性治疗1891人，依从性达30.38%。结核暴发中的LTBI完成治疗率明显高于散发病例调查发现的LTBI（63.39%Vs13.53%）。

（4）健康教育。

诊断延迟时间是用来评估结核病健康教育有效性的一个指标。通过结核病教育和先进的筛查方法，结核病学生的诊断延迟时间从2011年的（21.25±40.01）天缩短至2016年的（15.71±22.78）天。

 图2 2011年-2016年肺结核的诊断时间

（5）学校结核病发病率变化趋势。

从2011年的37.56/10万下降到2016年的26.01/10万，呈显著下降趋势（趋势χ2 = 28.806，P ＜0.001），显然，这种下降趋势可能说明实施ESMPE策略对减少学校结核病发病率具有积极的作用。

 图3 大连市学校肺结核发病率呈递降趋势

结论

2011-2016年间，大连市活动性肺结核患者及潜伏感染者的数量都在减少，这归功于ESMPE策略的有效性，实施这一策略有助于降低大连市学校结核病的发病率。在作者看来，这种新策略有几个优点：

1.新生入学结核病筛查减少了输入性病例。

2.散发病例的密切接触者筛查早期发现病例，减少了病例叠加效应，从而降低了暴发风险。

3.对高风险学校或重点校园的主动监测和提前干预，使结核病发病率回落，达到理想防控效果。

4.此外，虽然先进的筛查方法是导致诊断延迟时间的缩短的因素，但结核病健康教育可以提高学生自我诊断结核病早期症状的能力，从而使有疑似症状的学生及早就医，这样不仅可以提高临床治疗效果，还可以阻止结核病在学生群体中进一步传播。

5.预防性治疗的依从性和规则治疗率提高还面临一些挑战。需要创新管理机制。

     总之，大连市的创新性策略为中国学校结核病的预防和控制提供了一个借鉴。