【病例速览 第19期】免疫力低下患者的肺部并发症（4例）

译者：武汉市肺科医院  杨澄清

病例1

64岁，女

主诉：呼吸困难2天，类风湿关节炎病史

影像学表现：胸片显示双中肺野多发斑片状实变影。

 胸部CT显示沿支气管血管束分布的多发斑片状实变影。双下叶蜂窝状及囊状影是由于RA相关性间质性肺病。

支气管肺泡灌洗液：PCR检出耶氏肺孢子虫。

诊断：肺孢子虫肺炎（PCP）

简要复习：耶氏肺孢子虫在免疫受损人群中最为重要的一种机会性致病真菌。AIDS患者中PCP最为常见，但也可以感染HIV（-）免疫低下患者。

RA患者接受全身糖皮质激素治疗由于消耗CD4 细胞被认为为PCP的高危因素（甚至包括低或中剂量的糖皮质激素）。

在HRCT中，PCP的主要表现为广泛的GGO。在HIV（-）患者中，GGO程度更大。随着疾病进程，小叶间隔增厚与GGO影叠加形成铺石路征并可能发展为实变。HIV（-）患者肺实变常见，往往进展迅速，反应来自宿主免疫反应的肺损伤。

病例2

53岁男性

主诉：咳嗽，咳痰，糖尿病病史 。

影像学表现：胸片显示双肺沿周围支气管血管束分布的多发模糊斑片、结节、实变影 。胸部CT显示双肺支气管壁增厚伴多发的模糊实变影及小叶中心结节，双下叶为主 。

气管镜：显示双上叶白色果冻状物并给予活检 。

组织化学/细胞化学：GMS阳性；AFB阴性；曲霉菌菌丝直径范围2.5-4.5。

诊断：气道侵袭性曲霉菌病

简要复习：气道侵袭性曲霉菌病组织学特点为气道深部基底膜存在曲霉菌 。常发生在免疫功能低下患者如粒细胞减少和AIDS患者中。临床表现包括急性气管-支气管炎，毛细支气管炎和支气管肺炎。

急性气管-支气管炎患者通常有正常的影像学表现。偶尔可看到气管或支气管管壁增厚。毛细支气管炎的HRCT特征有小叶中心型结节、分支线影和树芽征。小叶中心型结节在肺内呈斑片状分布。曲霉菌支气管肺炎主要沿周围支气管分布的实变。很少可见大叶性分布的实变。

曲霉菌毛细支气管炎的小叶中心结节需与其他疾病相鉴别，包括肺结核、鸟-胞内分枝杆菌、病毒的支气管播散和支原体肺炎。

曲霉菌支气管肺炎的影像学表现需与其他微生物引起的支气管肺炎相鉴别。

病例3

35岁男性

主诉：发热、寒战伴胸部不适3周

影像学表现：胸片显示双肺斑片状模糊影。HRCT显示双肺斑片状及广泛分布毛玻璃影，同时可见散在的实变及薄壁囊。

支气管肺泡灌洗液（BAL)：耶氏肺孢子虫PCR阳性。GMS染色发现耶氏肺孢子虫。

诊断：肺孢子虫肺炎 

病例4

47岁男性

主诉：间断呼吸困难3月伴近期加重。

激素治疗后

影像学表现：最初胸片显示双肺细微毛玻璃影（GGO）。胸部CT显示双肺弥漫性周围支气管血管束及小叶中心性分布GGO及实变，胸膜下及下肺分布为主。

糖皮质激素治疗2月后胸片显示病灶进展。胸部CT显示双肺弥漫性周围支气管血管束及小叶中心性分布GGO及实变进一步恶化，仍然以胸膜下及下肺分布为主。

实验室检查：嗜酸性粒细胞计数、p-ANCA、c-ANCA、ANA及类风湿因子均阴性。但是HIV，CMV IgM，CMV PCR阳性。

此外，患者有肛交史二十余年。经赛美维治疗后，2月随访胸片显示正常。

诊断：巨细胞病毒肺炎 HIV阳性患者

文献来源：From：KoreanSociety of Thoracic Radiology