我国学生结核分枝杆菌潜伏感染和预防治疗现状（上）

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2016年第1期

据统计，截至2013年底，全国共有各级各类学校51.9万所，在校学生约2.6亿人，约占全国总人口的19.3%^[1]。2014年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者889 381例，其中学生肺结核患者35 881例，占全人群报告患者数的4.03%。2010—2014年，学生肺结核疫情总体呈下降趋势，报告发病率从2010年的20.8/10万下降至2014年的14.9/10万，下降幅度为28.3%。但学校结核病聚集性疫情时有发生，2008—2015年，全国报告了31起学校结核病聚集性疫情，其中19起发生在高中，主要集中在农村寄宿制学校，尤其是高中毕业班的学生。

学校是人群高度集中的场所。一方面，学生在一起学习和生活，相互间接触密切，一旦发生传染性肺结核，很容易在校园内传播蔓延；另一方面，学生正处于生长发育期，机体的免疫功能尚不健全，学业负担重，加上作息不规律、营养不良等因素，一旦感染MTB很容易发生结核病，因此，学生是结核病的易患人群。学生发生结核病不仅危害本人的身体健康，且威胁其他学生的身心健康，影响学校正常的教学秩序，甚至社会和谐稳定^[2,3,4]。

为有效控制学校结核病疫情的发生，首先要加强学校结核病的健康教育，提高学生结核病防治知识；其次是做好入学新生结核病的健康体检工作，早期发现结核病患者，早期隔离治疗，切断其在学校内的传播；最后要及时开展结核病患者密切接触者的筛查工作，对符合条件的MTB感染者开展预防性干预^[4,5,6,7]。

一、学生潜伏性感染者筛查

MTB潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是宿主感染MTB后尚未发病的一种特殊状态，以免疫学检测阳性而无活动性结核病的临床表现和影像学改变为特征^[8,9]。

(一)筛查对象

与活动性肺结核患者密切接触的儿童、青少年学生应作为重点筛查对象，尤其是最近接触过传染性肺结核患者的儿童、青少年学生是最优先筛查的人群；此外，来自高疫情地区患有营养不良的儿童、青少年学生也是优先筛查的对象^[4,6]。

(二)筛查方法

结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)和γ－干扰素释放试验(interferon－gamma release assays，IGRAs)是诊断潜伏感染最常用的方法，两种方法诊断潜伏感染各有优劣，但在低/中等收入国家IGRAs不应替代TST作为潜伏感染的筛查方法^{[4,5,6,7,8,9,10]}。

1．TST：

是目前诊断MTB感染最重要的方法。应采用标准的结核菌素(纯蛋白衍生物，PPD)、标准剂量(5 IU)和标准方法，即在左前臂掌侧中央，皮内注射0.1 ml PPD (含5 IU)，注射48～72 h后观察反应，测量并记录局部硬结的平均直径以及水泡、坏死等反应。

大量研究结果显示，TST反应大小与结核病发病存在正相关，反应较强的人发生结核病的风险也较大。另一方面，TST的敏感度也受营养不良、严重疾病、年老体弱、HIV感染、恶性肿瘤、免疫抑制剂使用等因素的影响。因此，美国将预防性治疗的TST阳性者分成3个层次：(1)一般人群以硬结平均直径≥15 mm为标准；(2)来自结核病高疫情国家的移民、患有结核病相关疾病(如糖尿病、矽肺、恶性肿瘤等)、吸毒者、医疗机构人员、4岁以下儿童，以硬结平均直径≥10 mm为标准；(3)HIV感染者、近期与传染性结核病患者密切接触者、既往结核病患者胸部表现异常者、器官移植患者以及其他原因导致的免疫功能低下者、接受免疫抑制剂治疗1个月以上者，以硬结平均直径≥5 mm为标准。目前，我国一般将硬结平均直径≥15 mm作为预防治疗潜伏感染阳性者的判定标准^[8,9,10]。

PPD试验目前仍然是我国对潜伏感染人群进行筛查的主要检测手段。该方法操作简便，经济实惠，可用于大规模的现场筛查。但其缺点是在卡介苗接种率高及非结核分枝杆菌感染率较高的地区，特异度相对较低^[8,9,10]。

2．IGRAs：

是世界卫生组织推荐的新的检测MTB感染的方法。其主要原理是人体初次感染MTB后体内会产生致敏的淋巴细胞，当人体再次接触MTB抗原时，致敏的淋巴细胞迅速活化并释放高水平的γ－干扰素，通过测量其含量诊断MTB感染。IGRAs主要包括全血ELISA和酶联免疫斑点法(ELISPOT)。由于利用了MTB表达的特异性蛋白抗原ESAT－6和CFP－10，大大提高了特异性。缺点是费用较高，实验室操作复杂，而且需要一定的实验室检测条件^[4,,8,9,11]。

二、学生潜伏感染筛查结果

(一)小学和中学学生

有关资料显示：我国0～14岁儿童TST阳性率为23.4%，北京市14岁儿童TST阳性率为13.4%～17.9%。2005—2013年全国部分地区开展PPD筛查的结果，小学生PPD试验阳性率为5.2%～9.8%，初中生为12.8%～22.7%，高中生为13.1%～28.4%。小学生PPD试验的强阳性率为3.6%～6.2%，初中生为12.4%～14.9%，高中生为15.7%～21.6%。而且发现有结核病接触史学生的PPD强阳性显著高于无接触史的学生^[12,13,14]。

(二)大学学生

2000—2001年，河北省邯郸市对5所大学的18 950名入学新生进行PPD筛查，PPD阳性率为18.2%。1999—2000年，北京市对清华大学等26所高校的51 699名入学新生进行PPD筛查，PPD强阳性率为17.9%。2003—2005年，赣州市对11所大中专院校的65 746名入学新生进行结核病PPD筛查，强阳性率为12.6%。2003—2007年，北京市青年政治学院开展了6 120名入学新生的PPD筛查，强阳性率为18.4%。2008年，山东某大学共筛查了17～24岁的大学生796名，PPD强阳性率为21.8%^[15,16,17]。

(三)发生聚集性疫情学校的学生

2008年，河北秦皇岛市昌黎县一中发生一起结核病聚集性疫情，发生疫情的高三年级学生的PPD阳性率(57.6%)和强阳性率(36.0%)显著高于高一和高二年级学生；与结核病患者尤其是涂阳患者接触越密切，TST阳性率及强阳性率越高。2010年，山西古交立才培训学校发生疫情的高三年级学生PPD强阳性率高达70.5%，接触结核病患者的学生PPD强阳性率(90.0%)显著高于非接触者(76.5%)^[18,19,20]。深圳市涂阳患者密切接触者的PPD阳性率为48.73%，上海市松江区菌阳患者密切接触者筛查的PPD阳性率为22.22%^[18,19,20]。