这一期的题目是扩大的心脏和胸腔积液究竟是为何？
▼问题1
请问需要进行什么进一步辅助检查？
@漫*胸片，心电图，心超，心肌标志物，血常规，CRP，心衰指数。
@D*：超声心动图、血气、血常规、心肌标志物、肺动脉造影。
@舒*：胸片、血气，血常规，痰培养，心衰指数，心脏彩超。
@娅*：胸片，血常规crp，心电图，心脏彩超，血气，心肌酶。
@龙*:透视，血常规，C反应蛋白，心电图，心脏彩超，血气分析，心肌酶，肺功能，肝肾功能。
小编说：患儿的症状主要是咳嗽，首先考虑是感染性疾病，其次的检查需要进行感染方面的检查以及器官功能的检查。
▼问题2
根据患儿的胸片和胸部CT，你觉得最可能的诊断是什么？
@漫*：D。
@D*：D。
@龙*：E。
@舒*：A。
@心*:D。
小编说： 患儿胸部影像学检查，提示心包感染、渗出性病变，故结核感染可能性最大。
▼问题3
结核性心包炎的鉴别诊断包括哪些？
@D*：A、E。
@漫*：A、B、C、D、E。
@舒*：A、B、C、D、E。
@芷*:A。
@S*：A、B、D、E。
小编说：限制性心包疾病，可能的病因有感染、肿瘤、出血、创伤等多因素。
b问题4
请问进一步的治疗方案？
@漫*：抗结核治疗。
@龙*：抗结核治疗，保护心脏。
@雨*：抗结核治疗，胸穿减少积液，必要时心包穿刺抽液，缓解呼吸困难很心脏压迫。
@S*:1.抗结核治疗，2.适当使用改善心脏功能得药物，3胸腔引流，4给予营养支持治疗等。
@J*:医生的经验判断,抗结核治疗，同意上面的意见。
小编说：结核性心包炎首先是一个感染性疾病，所以抗结核治疗是必须的，其次对于心包炎造成的后果，限制性心包炎，手术治疗也是需要考虑的。
▼总 结
结核杆菌仍然是世界范围内的一个重要的健康威胁，尤其对发展中国家而言。结核性心包炎是一种危及生命的肺外结核。该病的临床表现多变、不具有特异性，引起容易引起延误诊断，并增加后期并发症发生的风险。
抗结核治疗：心包炎的抗结核治疗方法通常与治疗肺结核一样。给药方案根据是否有耐药性结核病而有所不同。对处于结核病流行地区、临床上高度怀疑结核性心包炎的患儿，在建立确定性诊断前即开始经验性抗结核治疗是恰当的。对于根据细菌学、组织学或心包液分析不能确定诊断的患儿，对抗结核治疗有临床反应可支持结核性心包炎的诊断。在结核病不流行地区，在没有确定性诊断时，通常不应开始经验性抗结核疗法。
糖皮质激素的使用：糖皮质激素可能在预防缩窄性心包炎方面有一定作用，炎症性并发症风险最高的患儿选择性应用皮质类固醇是合适的。这类患儿可能包括：存在大量积液的患儿、心包积液中炎症细胞水平较高的患儿或有缩窄早期体征的患儿。
治疗儿童时应采用与其体重成比例的剂量，以大约1mg/kg体重的剂量开始给药且按介绍的成人减量方法进行减量。（成人给药方案为泼尼松60mg/d(或等效剂量的泼尼松龙)，给药4周，然后依次为30mg/d给药4周，15mg/d给药2周，5mg/d给药1周。应用较短疗程的泼尼松(60mg/d)，在6周期间逐渐减量，每周减少10mg/d。）
心包剥脱术：存在持续性缩窄性心包炎的情况下，不管是否进行抗结核治疗，都有必要进行心包剥脱术。手术的时机存在争议，且相关数据有限。一些临床医生支持一旦开始抗结核治疗就对所有缩窄性心包炎患儿进行心包剥脱术，而其他临床医生则支持仅对抗结核治疗无反应的患儿实施心包剥脱术。一般来说，抗结核治疗4-8周后血液动力学无改善或血液动力学恶化的患儿行心包切除术是合理的。心包钙化(慢性疾病的一个标志)患儿有必要接受更早期干预。
资料来源
[1]Nan-Chang Chiu, Shye-Jao Wu, Ming-Ren Chen et al. A Mysterious Effusion: Tuberculous Pericarditis. J Pediatr 2016;174:271;
[2]Uptodate: Jason Stout, Tuberculous pericarditis.
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