心包炎是由多种因素引起的最常见的心包病变。包括心包积液、缩窄性心包炎或两者并存。
心包炎可分为急性和慢性两种,前者常伴有心包积液,后者可继发心包缩窄。急性心包炎以非特异性、结核性、化脓性和风湿性较为常见;慢性心包炎大多都是急性心包炎迁延所致。
渗液可为浆液纤维蛋白性、化脓性、浆液血性、出血性和乳糜性等。结核性心包炎较常见,积液量多较大,常引起广泛粘连导致缩窄性。已包炎,增厚的心包可呈盔甲样包绕心脏,此时常伴有钙化,称为“盔甲心”。可限制心脏舒张一收缩功能。恶性肿瘤心包转移所致的心包积液量最多,积液内可找到癌细胞。
急性心包积液由于短时间内心包内压力急剧升高,引起。已包填塞,使心室舒张受限,静脉回流受阻,体、肺静脉瘀血,进而使心排血量降低,患者可出现休克,甚至碎死。慢性者心包内积液缓慢增多,心包内压力可不升高或仅仅轻度升高,症状较轻,直至大量积液达到或超过300ml以上,才出现严重心包填寒的临床表现。患者可有乏力、发热、心前区疼痛等症状,疼痛仰卧时加重,坐位或侧卧时减轻。严重者出现呼吸困难和心包填塞的其他症状,如面色苍白或紫钳、腹胀、水肿或端坐呼吸。在体表示心界向两侧扩大,心音遥远,颈静脉怒张,静脉压升高,血压和脉压差均降低。心电图显示T波低平、倒置或低电压。
(l)X线表现
1)干性或积液最小的心包炎X线可无异常发现。而中、大量心包积液的典型征象见本章基本病变表现关于心包病变的描述。
由于粘连或其他因素,心包积液可分布不均,或主要在左侧或右侧,甚至形成包裹,心影可呈非对称增大
2)缩窄性心包炎:①心影大小正常或轻度增大,亦可中度增大。心脏增大主生表现为单侧或双侧心房异常增大。②由于心包增厚粘连,两侧或一侧心缘僵直,典型心影外形呈三角形或近似三角形,亦可呈三尖瓣型、主动脉型、球型或心缘局限性膨凸,成角等各种形态。③心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现,表现为高密度影,可呈蛋壳状累及整个心缘,或包绕大部分心脏;也可累及局部呈线状、条索状或小片状。钙化的好发部位为右室前缘和隔面,少数主要位于房室沟区。④心脏搏动减弱,甚至消失。①由于静脉压升高,致使上腔静脉扩张;左房压力增高时,出现肺瘀血现象。④可计有胸腔积液或胸膜增厚、粘连
(2)超声心动图表现
于心尖区扫查时,在右室前壁及右室流出道及胸壁间出现液性暗区,或于左室后壁与肺之间出现液性暗区,均为心包腔积液的可靠征象。大量积液时,在巨大的心包腔内,心脏前、后壁同向运动,称为心脏摆动。心包填塞时,可见右室前壁舒张期塌陷。缩窄性心包炎时可见双侧心房扩大,心包增厚,心室游离壁活动受限和胸腔积液等征象。
(3)MRI表现
仰卧位检查时不同量心包积液的分布部位、形态表现与CT部分所述相同。积液的信号强度则与所用的扫描序列和积液性质有关。在SE序列的T1WI上浆液性积液多呈均匀低信号,渗出性积液多呈不均匀高信号,血性积液呈中或高信号。在T2WI上,积液多为均匀高信号。对于缩窄性心包炎诊断MRI不如CT,在MRI增厚心包呈中或低信号,如有钙化灶,则表现为线状或斑片状低至无信号。但MRI对心脏各房室大小、形态和心脏收缩、舒张功能评价有较高的价值。
心包积液和缩窄性心包炎依典型的;仅床和影像学表现诊断并不困难。少量心包积液X线检查不敏感,但超声心动图、CT和MRI常常可明确诊断。另外,影像学检查对心包炎和心包积液的病因和性质判断仍有局限性,需结合临床、实验室检查包括积液的细菌学和细胞学检查等。
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