急性心包炎是常见的心包疾病,可以独立存在,也可以某种疾病临床表现的一部分或其并发症的形式出现。由于循证医学证据的缺乏,目前急性心包炎的诊治仍是以经验治疗为主。
一、病因
急性心包炎的病因主要包括以下几种:
①急性非特异性病因:最为常见,指急性心包炎的病因不明;
②感染:如细菌、寄生虫、原虫、病毒或真菌等。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为多见,小儿以流感嗜血杆菌较常见;
③肿瘤:常为转移性肿瘤所致,肺癌、乳腺癌较常见,心包原发的间皮瘤较为少见;
④自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、艾滋病、心肌梗死后综合征;
⑤代谢性疾病:如痛风、尿毒症等;
⑥物理因素:如放射线、手术、外伤等;
⑦临近器官病变累及:如急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等;
⑧某些药物也可引起心包炎:如普鲁卡因酰胺、异烟肼、二甲麦角新碱等。
二、症状及体征
急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛,可放射至斜方肌边缘,当坐起或前倾位时疼痛减轻,咳嗽、呼吸、活动或仰卧位时加重。呼吸困难者多见,特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。
体征包括呼吸急促、心动过速、低血压,可观察到Beck三联症:颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特征性的体征,通常仅出现数小时或持续数天、数星期不等。在胸骨左缘第三、四肋间最为明显,坐位前倾、深吸气或加压听诊器胸件可更易听到。
三、辅助检查
实验室检查
病因不同,实验室检查项目和结果也不同。风湿性疾病引起的心包炎常有免疫学指标的异常,感染性心包炎常有白细胞计数增加等反应。炎症标志物如红细胞沉降率、C反应蛋白升高有助于诊断,但非诊断必须。约15%的急性心包炎患者会出现肌钙蛋白升高等心肌损伤表现。
胸部X线检查
对渗出性心包炎特别是大量心包积液时有一定价值。心影显著增大但肺部无明显充血是心包积液较为典型的X线影像表现,有助于与心衰相鉴别。大量心包积液(超过1000 ml)时,心影向两侧增大,呈烧瓶状,并随体位变化而变化。
心电图
除aVR导联外,其他常规导联出现ST段弓背向下型抬高,PR段压低,数日后ST和PR段回至等位线上,随后出现T波低平或倒置,约60%的患者可见到上述典型心电图改变。
心房电流受损常常是最早记录到的心电图异常,表现为aVR导联PR段抬高,其他导联尤其是下壁和 V5、V6导联PR段压低。心包积液时可有QRS低电压和电交替。
常有窦性心动过速,但在不伴有其他心脏疾病时,一般不会出现严重的持续性心律失常。
超声心动图
虽然不具有特异性,但超声心动图依然是诊断心包积液准确、简单而安全的方法。若超声心动图中出现心包液性暗区可明确诊断。
心脏CT与MR
超声心动图虽简便易行,但存在较多不足,如不能准确评估心包厚度,无法评价心包全貌和心包周围其他胸部结构,不能判断积液的性质,此外,超声心动图主观性较大,结果的准确性与操作者的水平密切相关。心脏CT与MR可以准确客观的测量心包厚度,及时发现局灶性心包积液,综合评估心包及周围胸、肺组织异常,是超声检查的重要补充。
四、诊断
临床急性心包炎的诊断可根据以下4项简易指标作出判断:①典型胸痛;②心包摩擦音;③广泛导联ST段抬高;④心包积液。
4项指标出现2项即可作出诊断,或②、④两项单独出现亦可作出诊断。
五、治疗
与其他心血管疾病相比,由于相对缺少临床循证医学证据,急性心包炎目前仍以经验性治疗为主。治疗原则是尽可能针对原发病治疗,必要时予以对症治疗。
1.患者评估
除具备高危特征或明确病因外,大多数患者可在门诊完成诊治,因急性心包炎中最多见的是特发性心包炎,通过抗炎治疗后一般预后良好。所谓高危特征包括有明确的病因,或有严重并发症,如体温超过38℃、大量心包积液、心脏压塞,或对非甾体类抗炎药效果不佳。
2.一般治疗
急性期注意休息,加强支持疗法,对症治疗,如呼吸困难者予吸氧,胸痛明显者予非甾体抗炎药镇痛,必要时可使用可待因或杜冷丁。
3.病因治疗
结核性心包炎:给予抗结核治疗,遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则,根据具体病情可选用6个月短期疗程或12个月长疗程。在有效抗结核的基础上,也可加用强的松,每日20 mg,清晨顿服,以促进渗液的吸收、减少粘连,并逐渐减量,激素疗程一般为2~3个月。
化脓性心包炎:除选用敏感抗菌药物外,尤为重要的是反复抽脓,最好每天一次,直至抽不出,或行细管心包引流,必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。若疗效不佳,应尽早施行心包腔切开引流术,及时控制感染,防止发展为缩窄性心包炎。
尿毒症性心包炎:加强透析,透析相关性心包炎和透析不充分、使用肝素有关,可通过改变透析模式和加强透析等方法防治。
放射性心包炎:首先应停止接触放射线,给予营养支持疗法,同时予糖皮质激素治疗,停药前应逐渐减量,以防复发。
风湿性心包炎:主要加强抗风湿治疗。
非特异性心包炎:一般予对症治疗,症状较重者可考虑给予皮质激素治疗。
复发性心包炎:是急性心包炎较难处理的并发症,患者反复发病常伴有明显的胸痛。一般可先予大剂量非甾体抗炎药物治疗,数月后可缓慢减量直至停药。若效果欠佳,可予皮质激素治疗,常用泼尼松40~60 mg/d,治疗1~3周后逐渐减量,但当激素减量时,症状往往再发。症状严重者可静脉用泼尼龙。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者可考虑外科心包切除术治疗。
参考文献
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