1、商业健康险行业定义及分类
根据2019年中国银保监会新修订的《健康保险管理办法》，健康保险(即本文所称的商业健康险)指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入保险、护理保险以及医疗意外保险等，是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，经营主体主要为健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司以及其他经银保监会批准可以经营短期健康保险业务的公司。
我国商业健康险的分类
| 分类依据 | 种类 | 内容 |
| 按期限 | 长期健康保险 | 保险期间超过一年的健康保险，其中长期护理保险保险期间不得低于5年。 |
| 短期健康保险 | 保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款。 | |
| 按险种 | 医疗保险 | 按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障。 |
| 疾病保险 | 发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障。 | |
| 失能收入损失保险 | 以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障。 | |
| 护理保险 | 按保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障。 | |
| 医疗意外保险 | 按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障。 |
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
根据观研报告网发布的《中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）》显示，从行业特点来看，主要包括四点：1）综合性，内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可归入商业健康险。疾病、生育、意外事故等原因造成的残废、死亡、医疗费用支出、收入损失都属于商业健康险的责任范围；2）补偿性，商业健康险以人的身体健康状况作为保险标的，以疾病、生育、意外事故所致的残疾、死亡、医疗费用支出、收入损失为保险事故，保险金的赔付既有补偿性的，又有定额给付性的，但是大多数商业健康险合同属于补偿性合同；3）保险人代位追偿权，商业健康险的保险金支付具有补偿性质，适用于补偿原则。在商业健康险中，被保险人的医疗费用支出后，如果已经从第三方得到全部或部分补偿，保险人就可以不补偿或仅补偿第三方补偿后的差额部分；若事故责任应由第三方承担，而保险人已赔偿被保险人时，则保险人拥有代位追偿权；4）复杂性商业健康险中的疾病保险和医疗保险涉及医学专业技术，风险具有可变性和难预测性，尤其是随着人类疾病种类越来越多，医疗技术日益提高，医疗器械和药品不断更新，使得商业健康险风险的识别和度量、费率的厘定变得十分复杂。另外，医疗费用支出中还存在不少人为因素，使得商业健康险的理赔难以准确把握，商业健康险严重的信息不对称也使得商业健康险的经营更加复杂化。
从经济地位来看，商业健康险最初是以补充的地位存在于我国医疗保障体系中，而现如今，商业健康险是我国医疗保障体系重要的三支柱之一，也是我国人身保险最重要的分支。商业健康险行业的健康发展关系到我国居民的健康保障，也是避免居民因病返贫、因病致贫重要的手段。
观研天下分析师观点：考虑到商业健康险在医疗保障体系中的重要性，未来商业健康险公司应该深入医疗行业，这样才能做到产业融合，不至于使健康管理、健康服务和健康保险产品脱节。
2、我国商业健康险历经四个发展时期，当前处于专业化经营阶段
商业健康险作为解决失业、贫困和疾病等严重社会问题而诞生的险种，受到不享受公费医疗和劳保医疗的小型集体企业或新办集体企业的职工、个体劳动者和居民的青睐。
据观研天下调研，有关商业健康险业务的文字记载，最早可以追溯到1982年，国内恢复保险业务后，经上海市人民政府批准，“上海市合作社职工医疗保险”于1983年1月起实施，这是我国国内恢复保险业务后第一笔健康保险业务，这也是行业发展的萌芽阶段。后续国内市场又经历了三个阶段，进入20世纪90年代后，为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间；紧接着是快速发展阶段，公费、劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代，财险公司也可经营意外伤害险和短期健康险业务；直到2004年开始，行业进入专业化经营阶段，2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。当前，以人海战术、短期激励、自保件为代表的旧模式不可持续，行业已进入专业化转型阶段，即以专业化、数字化、职业化为基础的高质量发展新阶段。
我国商业健康险的发展历程
| 发展阶段 | 概述 |
| 萌芽阶段(1994年以前) | 1982年国内恢复保险业务后，经上海市人民政府批准，“上海市合作社职工医疗保险”于1983年1月起实施，这是我国国内恢复保险业务后第一笔健康保险业务。后续国内市场又出现了母婴安康保险、人工流产安康保险、分娩节育保险、农民医疗保险、合资企业职工健康保险、中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险等产品。 |
| 初步发展阶段(1994～1998年) | 进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅度增加。在解决了基本的温饱问题后，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负。为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1994年，镇江市和九江市被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式，1996年，试点扩大到近40个城市。传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。 |
| 快速发展阶段(1998～2004年) | 1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开。12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在我国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。2002年，九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《中华人民共和国保险法》的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。根据修改后的《中华人民共和国保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险。2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。《人身保险新型产品精算规定》规定，“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险”。根据这一规定，分红健康保险必须退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。 |
| 专业化经营阶段(2004年至今) | 2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》(国发[2006]23号)中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构，积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》，这是健康保险第一部专门化监管规章，该办法统一财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求，规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时，《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想，设定了经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。 |
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
观研天下分析师观点：参照国外的发展历程来看，在行业进入成熟期时，大多实施专业化经营。另外，还要在医疗网络、医疗管理、健康管理上持续发力，实现对疾病风险、医疗风险以及医疗费用的精准管控。
3、十年市场增长数十倍，2025年行业规模或将突破2万亿
中国商业健康险的市场规模从2012年的863亿增长至2021年的8804亿，十年时间内市场增长数十倍，尤其是2016年，行业增速远超产、寿、养老等险种。2021年来产品同质化、风险识别难、获客成本高、数字化难提升等一系列造成健康险发展明显放缓，考虑到当前的市场大环境：城镇化率提高、居民对健康服务和健康保障的需求增强、健康保险产品服务和监管的“供给侧”创新不断丰富和深入，商业健康险已从高增长期进入了追求高质量发展和注重提供有效保障的时代，它与基本医疗保险携手共同撑起了社会民众医疗保险的“保护伞”，构成了基本医保有益、重要的补充。
随着2023年我国将进入重度老龄化社会，“带病体”人群数量进一步增加，按照4亿“带病体”人群，年度人均保费1000元测算，未来可待挖掘的“带病体”健康险市场年度保费空间将超400亿。与此同时，越来越多商业健康险公司不断创新，推出针对亚健康人群、“次标体”相关保险产品，预计2025年商业健康险的市场规模将突破2万亿元，未来3年商业健康险的市场规模增长率将保持在26%左右。
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
4、第三产业崛起背景下，商业健康险提供大量就业岗位
商业健康险属于第三产业中的金融服务业，覆盖范围包括：金融业、制造业、服务业、通讯业、商业、餐饮业、广告业及物流行业等多元化行业，个人客户包括在职、离职、兼职人员，自由职业和个体自营人员，直接或间接带动产业链上中下游数千万人就业，对于发展经济、保障民生、增加就业、扩大内需都有促进作用。数据显示，2019年至2021年，我国第三产业的就业人口逐年上升，从2019年的3.55亿稳步提升至2021年的3.62亿。
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
近年来，多家大型商业健康险企业积极响应“稳就业”号召，纷纷大开门户，提高招聘岗位数量。特别是在新冠肺炎疫情发生之后，各大险企在人才市场上的逆势揽才，为稳就业添砖加瓦。在这些企业中，中国人寿寿险公司2021年以来，累计提供2767个校招岗位、987个社会招聘岗位，累计拟招聘8416人；中国平安保险公司向海内外高校毕业生开放了约2万个就业岗位，涵盖了技术类、产品类、医疗类、营销类等多种职位；不仅如此，保险业协会也在4月中下旬连续组织了3场线上校园招聘，来自全国保险行业的65家总部机构和99家分支机构为此次活动提供了精算评估岗、法务岗、业务管理岗等600余个岗位，就业机会达到3000余个。由此可见，商业健康险市场潜在的巨大需求是行业扩大就业规模的强大推手，商业健康险有望在发展中容纳更多的职业岗位。
此外，商业健康险参与康养产业、汽车产业、保安产业等产业链整合，从国家顶层设计到行业指导意见，自中央到部委、地方都积极出台文件来鼓励、引导健康保险的落地与发展，有利于进一步稳定第三产业的就业人口数量。数据显示，商业健康险产业链下游间接推动就业超过百万人，当前险企正在大力布局健康和养老产业，随着人们对于机构养老和专业护理服务的需求大大提升，相关专业人才的需求将不断提升。
5、行业集中度较高，中小企业走差异化路线
商业健康险的行业竞争主要围绕内部管理水平和精算技术的不断提高两个方向展开。
目前我国商业健康险行业稳步发展，内部控制管理作为商业健康险企业内部正常运转、提高管理水平和核心竞争力的关键因素，对商业健康险企业的稳健发展和参与市场竞争的能力起到了非常重要的作用。此外，精算是商业健康险业打赢防范化解重大金融风险攻坚战的重要技术保障，在商业健康险经营中发挥着稳定器的作用，是商业健康险经营专业化和监管专业化的支撑和基础。
从行业参与者来看，当前我国商业健康险行业参与者主要有集团控股公司、财产保险公司、人身保险公司、再保险公司、保险中介机构和保险资管公司。其中，专业健康险公司共7家：人保健康、平安健康、太保安联健康、和谐健康、昆仑健康、复星联合健康和瑞华健康。
商业健康险行业内主要代表类型公司
| 公司种类 | 家数 | 代表公司 |
| 集团控股公司 | 14家 | 包括中国人民保险集团股份有限公司、中国人寿保险等。 |
| 财产保险公司 | 83家 | 包括中国平安人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、太平人寿保险有限公司、友邦人寿保险有限公司、阳光人寿保险股份有限公司等。 |
| 人身保险公司 | 90家 | 中国平安人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、太平人寿保险有限公司、友邦人寿保险有限公司、阳光人寿保险股份有限公司等。 |
| 再保险公司 | 8家 | 包括RGA美国再保险公司，上海分公司、前海再保险股份有限公司等。 |
| 保险中介机构 | 42家 | 包括华泰保险经纪有限公司、北京联合保险经纪有限公司、华信保险经纪有限公司等。 |
| 保险资管公司 | 18家 | 包括华泰保险经纪有限公司、北京联合保险经纪有限公司、华信保险经纪有限公司等。 |
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
从竞争格局来看，当前商业健康险市场集中度较高，2021年大部分市场份额主要集中在中国人保、中国人寿、太平洋保险、平安保险四家商业保险公司。“强者愈强”的“马太效应”在商业健康险行业表现得淋漓尽致，头部企业资金雄厚，业务渠道丰富，而中小型保险公司因为面临偿付能力不足、资本压力增大的问题，差异化、特色化经营，成为避其锋芒、错位竞争的必然选择。
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
观研天下分析师观点：目前来看，财产保险公司的入局对行业的影响主要集中在四个方面：1）带火百万医疗；2）创新销售方式；3）产业融合更加融入；4）客群拓展。众多领域企业的入局，让市场竞争更加充分，而这也能倒逼所有商业主体更有效率地进行管理，降本增效，不失为一件好事。
6、疾病险是主要险种，惠民保、百万医疗险、长护险将成为行业新增长点
当前，疾病险是商业健康险的主要险种。2019年，疾病险保费占健康险行业总保费比例为64.4%，贡献大部分保费，其次是医疗险，占比34.6%，失能险及护理险等占比很小，仅有1%，但越来越多的险企已经意识到开发创新型产品的重要性，以满足人民群众众多层次的健康保障需求。另外，在疾病险中，重疾险保费占到了90%，究其原因：1）积极的一面是，先进的医疗水平提高了疾病确诊率、延缓了患者寿命；但反过来看，医疗技术进步也极大地加重了患者家庭的治疗费用负担，总体来看，医学进步，让重疾险的需求更大；2）越是罕见病，药物销量就越少，单位制药研发成本和单位生产成本就越高，药物就越贵，患者家庭医疗费用等成本的大幅增加，进一步增加了对重疾险的需求；3）重疾治疗周期长，花费巨大，会给病人的身心都带来极大的痛苦，并且在今后很长一段时间内给家庭的正常生活造成影响，因此越来越多的人群开始规划重疾险抵御潜在的健康风险。
资料来源：中国商业健康险市场发展深度调研与未来投资研究报告（2023-2030年）
事实上，重疾险不仅价格贵，保额也并不高。行业现有重疾险保单的平均保额仅为13万，有一半的保单保额在10万元以下；从简单赔付率看，重疾险赔付率大约在13%左右，低于其他险种。此外，根据市场上重疾险产品的价格，30万保额，30岁投保，20年缴，保费每年大概0.7-1万元，假设交满保费后出险，简单计算的保费杠杆率（保额/总保费）大概1.5-2倍，保障杠杆较低。不过当前市场上并没有一种全面的险种可以替代重疾险，其他险种只能与之形成互补，随着老龄化背景下个人卫生支出不断放大的巨大需求，未来惠民保、百万医疗险、长护险的市场规模将扩大。惠民保政府背书，价格便宜，投保门槛低；百万医疗险保障范围广、报销额度高；长护险消费者教育还不成熟，发展空间大。预计惠民保、百万医疗险、长护险后续会成为新的增长点，提前布局、做好产品创新可助力保险公司取得先发优势。
观研天下分析师观点：总体来看，当前保险公司要想经营好商业健康险，四个能力缺一不可：销售能力、风险管理能力、定价能力和产品创新能力、运营服务能力。另外，还有非常重要的一点，公司要有持续下笨功夫和长期经营的逻辑，才能让健康险种长期相对健康地发展下去。
另外，从消费者角度来看，他们最关注的是健康险后续一整套服务的支撑和持续回馈，所以商业健康险行业需要从产品和矩阵两个维度发力，解决消费者的实际需求，才能长远发展。
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