导语
贫血是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，数据显示 50% 以上 CKD 患者合并贫血[1]。而且，随着肾功能的减退，贫血的发生率会逐渐升高，贫血的程度也会逐步加重，从而增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险[1,2]。
需要注意的是，贫血的发生与「铁」息息相关，CKD 贫血患者中，29.7% 铁蛋白（SF）＜ 100 ng/mL，41.0% 转铁蛋白饱和度（TSAT）≤ 20%[3]。
目前，我国 CKD 患者贫血治疗不及时的情况较为普遍，达标率也较低。2018 年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，血液透析患者血红蛋白（Hb）水平达到靶目标值（110～120 g/L）的比例为 21.1%，腹膜透析患者为 17.7%[2]。
值得一提的是，在 CKD 贫血患者中，铁缺乏比例达 37.0%，但只有 27.1% 的患者接受了铁剂治疗，而且在接受铁剂治疗的患者中只有 7.5% 接受了更有效的静脉补充治疗[3]。
那么，临床上该如何合理应用铁剂治疗？让我们一起看看。
贫血治疗中，铁剂的合理补充至关重要
造成 CKD 患者发生贫血的机制多样，包括促红素（EPO）生成不足及活性降低、慢性炎症、铁缺乏及代谢障碍，以及营养不良、甲旁亢、尿毒症毒素等[2]。其中，铁稳态失调是 CKD 贫血发生的核心因素之一。正常机体的铁稳态受铁调素调控，慢性失血、吸收不良、慢性炎症等可引起铁调素水平增高，胃肠道铁吸收减少和铁储备下降，铁吸收减少，引起缺铁性贫血。
对于 CKD 贫血的治疗，铁剂、红细胞生成刺激剂（ESA）、和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）是常见的三大治疗手段[2]。
铁是合成 Hb 的基本原料，CKD 贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏也是导致 ESA 治疗反应低下的主要原因。此外，使用 ESA 后超生理速度的红细胞生成显著增加了铁的需求，可能加剧铁缺乏以及消耗铁储备。HIF-PHI 治疗可增加铁利用而降低铁储备，也常需要联合铁剂治疗[1]。
因此，纠正铁缺乏是肾性贫血的关键治疗措施，可将机体铁代谢维持在一个合理水平，以确保 ESA /HIF-PHI 治疗的反应性，降低 CKD 贫血导致的不良临床预后，改善患者生存率和生活质量[2]。
铁剂治疗的时机
CKD患者铁稳态失调具体可分为绝对铁缺乏，表现为 SF 和 TSAT 降低；以及功能性铁缺乏，表现为 SF 正常，TSAT 降低[2,4]。不同铁缺乏状态的相关治疗也有所区别，具体如图 1 所示[2,4,5]。
图 1 铁缺乏状态以及相关治疗时机[2,4,5]
铁剂治疗的选择
临床上，铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂。其中口服铁剂品种较多，约 10%～40% 的口服铁剂者会出现胃肠道不良反应，包括腹泻或便秘，从而无法耐受，不能完全坚持规定疗程。此外，口服铁剂纠正贫血及补充铁储备需时较长（3～6个月），临床应用时需注意每月检查血常规和铁含量评估达标情况。当患者出现口服铁剂不耐受或不达标（口服治疗 4 周后 Hb 提升 < 10 g/L），应尽早考虑静脉铁剂治疗[6]。
CKD 患者应根据不同疾病阶段合理选择铁剂
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》、《中国肾性贫血诊治临床实践指南》中对于铁剂的选择给出了相关推荐，ND⁃CKD、PD⁃CKD、HD⁃CKD 患者的补铁指征和铁剂选择有所不同，具体如表 1 所示[1,2]。
表 1 共识指南中不同 CKD 患者的补铁指征和铁剂选择[1,2]
临床常用静脉铁剂的比较
静脉铁剂经历了由低剂量到高剂量的应用（图 2），可以更好地满足快速补铁的需求，临床用药选择需要基于给药人群自身特征、给药频率、治疗时间、不良反应等方面进行个体化考量[7-9]。
图 2 静脉铁剂发展历程[7-9]
目前临床上常见的静脉铁剂各有特点，具体如表 2 所示[7-13]。
表 2 常见静脉铁剂的特点
羧基麦芽糖铁为三价多核铁核（β-FeOOH）被羧基麦芽糊精包围而形成的络合物，与铁蛋白结构类似，分子结构稳定，游离铁含量低，快速有效纠正铁缺乏同时安全性高，已获多个国内外指南推荐使用[9,14,15]，在 ND-CKD 和 PD-CKD 患者中亦累积充分获益证据[16,17]：
Find-CKD 是一项为期 56 周、开放标签、多中心、前瞻性、随机研究，纳入 626 例未接受 ESA 的 ND-CKD 缺铁性贫血患者，结果显示静脉使用羧基麦芽糖铁可迅速达到并维持 Hb 水平，较口服铁剂 Hb 达标率更高，增加 ≥ 10 g/L 的患者比例更大（HR 2.04；95% CI 1.52～2.72；P ＜ 0.001），不良反应也较少（高剂量羧基麦芽糖铁、低剂量羧基麦芽糖铁、口服铁分别有 14.3%、15.3%、28.5% 治疗相关不良事件），而且还可以减少对其他贫血治疗的需求（高剂量羧基麦芽糖铁 vs 口服铁，需要其他贫血治疗以 Hb 达标的 HR 0.62；95% CI 0.43～0.88；P = 0.008）[16]。
一项西班牙真实世界研究纳入 161 例 PD-CKD 缺铁性贫血患者，发现静脉使用羧基麦芽糖铁可显著改善 PD-CKD 患者 SF。治疗 12 个月后，68.6%患者 SF 达到 200～800 ng/mL，78.4% 患者 TSAT ＞ 20%；62.8% 患者达到 SF ＞ 200 ng/mL 且 TSAT ＞ 20%。随访过程中， Hb 水平维持在 110 g/L，并可减少 ESA 的使用[17]。
值得一提的是，铁剂治疗过程中，可能出现感染、过敏、输液反应等，过度静脉铁剂输注，可引起氧化应激损伤和机体铁超载等。因此，在铁剂治疗过程中，均应动态监测铁代谢指标，以确定补铁是否达标，避免过度铁剂治疗[2]。
小结
● 贫血是 CKD 患者常见的并发症之一，其中缺铁性因素比例较高。目前，临床上合理的铁剂治疗方案应用不足，达标率不尽人意。
● 铁剂是 CKD 患者缺铁性贫血重要的治疗手段之一，可帮助纠正绝对铁缺乏，与 ESA 联用可提高 ESA 的反应性；与 HIF-PHI 联用，Hb 水平可持续升高，并降低铁调素水平。
● 对于 ND⁃CKD 、PD⁃CKD 、HD⁃CKD 的贫血患者，需要根据自身情况选择合适的铁剂补充方案。
● 静脉铁剂相较于口服铁剂能快速补铁，无胃肠道负担，目前已发展至更稳定有效的高剂量静脉铁剂，在 ND⁃CKD、PD⁃CKD 缺铁性贫血人群中均已积累获益证据。
专家介绍
| 毛慧娟 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） |
科主任，主任医师，教授，博士生（后）导师
现任：
江苏省医学会肾脏病学分会主任委员
江苏省研究型医院学会肾脏精准诊治委员会主任委员
江苏省康复医学会肾脏病康复专委会候任主任委员
江苏省医师协会肾脏病学分会候任会长
中国康复医学会肾脏康复专业委员会第二届委员会副主任委员
中国研究型医院学会血液净化分会常务委员
中国医院管理协会血液净化专业委员会常务委员
中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会常务委员
江苏省肾脏病专业医疗质量控制中心副主任
江苏省中西医结合学会肾脏病分会副主任委员
曾在英国 Bristol 大学、意大利 San bortolo 医院研修。主持，参与完成多项国家级，省厅级科研项目，在研主持国家自然科学基金面上项目和国自然原创探索计划项目；以第一作者或通讯作者发表核心期刊论文近百篇，其中 SCI 收录 40 多篇；参编教材、专著 10 多部，其中副主编 4 部。获中华医学科技奖 1 项，江苏医学科技奖 1 项，江苏省新技术引进奖 3 项。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：马腾
内容审核：梁思
参考文献
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