消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦或尿有甜味为临床特征的一种慢性内伤性疾病。
临床主要以多饮、多食、多尿三个症状侧重不同作为上消、中消、下消临床分类的依据。其病位主要与肺、胃(脾)、肾有关,尤与肾的关系最为密切。
在治疗上,以清热润燥、养阴生津为基本治则,对上、中、下消有侧重润肺、养胃(脾)、益肾之别。
一、病因病机
1、禀赋不足。
先天禀赋不足,阴虚体质者最易患本病。肾阴亏虚,水竭火烈,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便排出体外,故尿多甜味。
2、饮食失节。
常因长期过食肥甘、 醇酒厚味、辛辣香燥之品,导致脾胃损伤。胃主腐熟水谷,脾主运化,为胃行其津液。燥热伤脾胃,胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥;脾气虚,不能转输水谷精微,则水谷精微下流注人小便,则小便味甘;水谷精微不能满养肌肉,则形体日渐消瘦。
3、情志失调。
长期过度的情志刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结不得疏泄,或劳心竭虑, 营谋强思等郁久化火,消灼肺胃阴津而发为消渴。
4、劳欲过度。
《外台秘要》曰: “房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”
二、辨证论治
1、上消肺热津伤
临床表现:口渴多饮,治法:清热润肺,生津止渴。口舌干燥,尿频量多,烦热多汗:舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。
代表方:消渴方。
本方由黄连末、天花粉末、人乳汁、藕汁、姜汁、生地黄汁、蜂蜜组成。若烦渴不止、小便频数,加麦冬、葛根:若兼多食易饥、大便干结、舌苔黄燥,可用白虎加人参汤:若热伤肺月脉细苔少者,方用玉泉丸或二冬汤。
2、中消
(1)胃热炽盛
临床表现:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥:苔黄,脉滑实有力。治法:清胃泻火,养阴增液。代表方:玉女煎。
本方由生石膏、知母、熟地黄、麦冬、牛滕组成。若口苦,大便秘结不行,可重用石膏,加黄连、栀子:若口渴难耐、舌著少津,加鸟梅;若火旺伤阴,舌红而干、脉细数,方用竹叶石膏汤。
(2)气阴亏虚
临床表现:口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,体瘦:舌质紫红,苔白面干,脉弱。
治法:益气健脾,生津止渴。
代表方:七味白术散。
本方由人参、茯苓、白术、甘草、木香、高根、花香组成。兼肺中燥热者,加地骨皮、知年黄芩:口渴明显者,加天花粉、生地黄、鸟梅:气短、汗多者,合生脉散食少腹胀者,砂仁、鸡内金。
3、下消
(1)肾阴亏虚
临床表现:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒;舌红苔少,脉细数。
治法:滋阴固肾。
代表方:六味地黄丸。
本方由熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成。五心烦热、盗汗、失眠者,加知母、黄柏;尿量多而浑浊者,加益智仁、桑螵蛸;气阴两虚而伴困倦、气短乏力、舌质淡红者,加党参、黄芪、黄精;水竭火烈,阴伤阳浮者,用生脉散加天冬、鳖甲、龟甲;若见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,合参附龙牡汤。
(2)阴阳两虚
临床表现:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调:舌苔淡白而干,脉沉细无力。
治法:滋阴温阳,补肾固涩。
代表方:金匮肾气丸。
本方由附子、桂枝、干地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成。尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子;身体困倦、气短乏力者,可加党参、黄芪、黄精;兼阳痿,加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉;畏寒甚者,加鹿茸粉。
三、名医经验
祝谌予总结了施今墨“苍术配元参、黄芪配山药”的用药特点,并将其进步发展为“糖尿病对药方”一黄 芪配生地黄降尿糖;苍术配元参降血糖;葛根配丹参养阴化瘀,标本兼治。祝氏创制的治疗糖尿病的基本方为生黄芪、生地黄、元参各30g,苍术、葛根、丹参各15g。以此方为基础,辨证增减。70年代,祝氏通过大量的临床观察,结合西医学对糖尿病病理的认识,开创了活血化瘀法治疗糖尿病的先河。
消渴之方歌小记
消渴分为上中下
上消肺热津伤证
中消胃热气阴亏
肾阴亏虚阴阳衰
上消:
消渴三消体赢常
肺热玉泉消渴方
二冬汤疗气阴伤
中消:
胃热炽盛玉女煎
秘结增液承气汤
益气生津白虎人
阴亏七味白术散
下消:
地黄知柏肾阴虚
阴阳两虚肾气良
降糖活血消渴瘀
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