前两天素问同学遇到一个病号，找我会诊，具体情况如下孙某，女，46岁。
初诊2019年11月23日
主诉：左胁刺痛，胃脘痛，腰痛，
伴有口干，口渴，口苦，纳差，心烦易怒，无汗，大便秘结，五六日一次，痔疮，尿频，憋不住。舌红苔白厚干燥。
有糖尿病史，血糖7.6。腰椎间盘突出病史，肾部肿瘤手术史，术后两年多。
我们分析看肋痛，刺痛，心烦易怒，大便秘结，舌红苔燥，显然少阳阳明合病，入血分。如果单纯大柴胡活血祛瘀力量不足，必须合方，采取胡老办法，大柴胡合桂枝茯苓丸。因为五六日大便一次燥结较重考虑加芒硝，增强泻下力量。考虑热邪伤阴再合增液汤拟补丧失津液。
方子如下:
柴胡15克，黄芩10克，半夏10克，白芍15克，枳壳10克，生地15克，玄参20克，麦冬15克，制大黄10克，桂枝3克，桃仁10克，丹皮10克，芒硝6克后下，生姜15克，大枣5枚。
三剂日一剂，大便通畅以后，去了芒硝，大黄适当减量。另外可以斟酌再服三剂。
大柴胡原文如下大家看一下：
103、太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。一云呕止小安郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。
136、伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。
165、伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。
金匮要略10 腹满寒疝宿食
12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
由以上可以看出大柴胡治疗比较急迫的症状，比如心下满痛，呕吐下利，往来寒热，心下急等。比较小柴胡肯定病情较缓，故而称之小。
二诊:12月6日
上方六剂，左胁刺痛消失，胃脘痛腰痛都好多了，口干，口渴，口苦，纳可，心烦易怒，无汗，大便两天一次，排得顺畅了，痔疮，尿频，憋不住还有。
分析：疼痛大减，舌苔第一眼看出干燥减轻，舌苔薄了，也润了。还有心烦易怒，尿频尿急，再用小柴胡合增液汤五淋散加减:
柴胡15克，黄芩10克，天花粉15克，党参10克，麦冬10克，当归10克，赤芍15克，丹皮10克，栀子10克，赤茯苓15克，车前子15克，忍冬藤30克，甘草6克，五剂日一剂
方子分析：大便虽然通畅但是舌红，心烦易怒还有，所以不易再攻伐，采用小柴胡去半夏加天花粉清热生津散结，增液汤再补一下津液，因为尿频尿急，考虑湿热由小便排除之意，因势利导，给与五淋散。
五淋散出自宋代《惠民和剂局方》。有当归赤芍养血活血，栀子赤茯苓甘草清热利水。其原文介绍可以治疗多种淋病。我摘抄如下：治肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣，出少起多，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或热淋便血，并皆治之
我又给加了丹皮栀子仿丹栀逍遥清肝泻火之意，车前子忍冬藤加强清热解毒利湿，力求一次解决尿频尿急。
辨证论治就是审时度势，初诊病急，肋痛胃痛腰疼，口干口渴便秘，一派气机闭郁不通化热伤津，必须大柴胡加芒硝通大便，力量增强不少。
二诊病缓，改小柴胡合五淋散缓治通前阴小便不利，所谓王道无近功。我考虑在复诊一次善后巩固即可。
以上药方不可私自照搬应用，必须在中医师指导下辨证应用。
还有一个事吐一下槽，我不爱写中医专业的，没人喜欢看，估计这个也超不过200浏览量了。当初定位就不行，专业中医公众号。有些乱写一气搞些乌七八糟反而很多人点赞，很多人转发。不过再难还得对得起他们专业中医人士，按时会更新专业知识！
呵呵选择了中医就是上贼船了，加油继续做下去！！！
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